MDK-Gutachten

  • Hallo Forum, Hallo Herr ToDo,


    weil mich dieses Thema auch schon so manches mal eine schlaflose Nacht und einige Nerven gekostet hat:


    Ich will vorausschicken, dass wir mit der überwiegenden Anzahl der Krankenkassen (insbesondere mit unseren regionalen "großen" Kassen) diesbezüglich sehr kooperativ kommunizieren können. Aber auch bei uns gab es das von Conny beschriebenen Vorgehen. Die Krankenkasse fragt über den MDK an, wir versenden Berichte, haben hierzu in einem Fall noch nicht mal eine Ergebnismitteilung vom MDK erhalten, in einem anderen Fall eine Ergebnismitteilung jedoch nur mit dem Text: Zeitraum xy kann nicht nachvollzogen werden.


    Daraufhin haben wir (aufgrund der gängigen Praxis) zunächst bei der Kasse nachgefragt und mit Hinweis auf den Datenschutz das Gutachten nicht erhalten.


    Daraufhin haben wir mit Hinweis auf §277 SGB V den MDK angeschrieben und ebenfalls keine Reaktion erhalten. Nach vielfachen Telefonaten mit dem MDK haben wir letztendlich dann sogar die den MDK in Lahr angeschrieben und tatsächlich - damals erstmalig - sogar eine schriftliche Aussage erhalten mit dem Inhalt, der MDK könne die Gutachten nicht weiterleiten, weil der Patient nicht weiß, dass sein Krankheitsverlauf begutachtet wird und damit nicht widersprechen kann. Wir seien als Krankenhaus näher am Patienten dran und könnten dann ja dementsprechend eine Entbindung von der Schweigepflicht einholen. Als wir das dann getan haben, gab's prompt Ärger mit einer anderen Krankenkasse, die nicht verstehen konnte, weshalb wir den Patienten über die Begutachtung informieren und ihn damit beunruhigen.


    Herr ToDo, sie schreiben - ihrer Meinung nach - juristisch unstreitbar: "Der Versicherte kann widersprechen, also muss er vorher gefragt werden."


    Da muß ich mich dann aber schon fragen, weshalb der Gesetzgeber das ganze dann nicht positiv formuliert hat. Weshalb ist nicht die eigentlich viel naheliegendere Formulierung verwendet worden "Der Versicherte muß der Übermittlung zustimmen"? Vielleicht, weil genau in solchen Fällen, in denen der Gesetzgeber das Recht auf informationelle Selbstbestimmung ausschaltet und die Krankenhäuser unabhängig von einer Zustimmung oder Ablehnung des Patienten zu einer Datenübergabe verpflichtet, eine konkrete Zustimmung nicht mehr erforderlich ist? Das hat Herr Schaffert nämlich sehr zutreffend formuliert. Das eigentlich datenschutzwürdige sind doch die Daten über den Patienten. Was an Information durch den MDK dann noch hinzukommt ist doch nur die Beurteilung über unsere Leistungserbringung. Und das soll dann datenschutzwürdiger sein, als die tatsächlichen Patientendaten?


    Wenn wir vom Patienten eine Entbindung von der Schweigepflicht bräuchten müssten wir dieses von jedem Patienten einholen (von jedem einzelnen - weil die Prüfungen nämlich überwiegend erst nach Abschluß der Behandlung stattfinden und der Patient dann weg ist und wir ja nicht vorhersehen können, welche Fälle nachträglich von der Krankenkasse geprüft werden sollen).


    Meine Auslegung des § 277 SGB V ist vielmehr diejenige: Wenn die Leistungserbringer beim MDK das Gutachten anfordern, wäre der MDK in der Pflicht, den Patienten auf sein Widerspruchsrecht hinzuweisen.
    Wenn der Patient bis zu einer bestimmten Frist nicht widerspricht, kann der MDK das Gutachten herausgeben.
    Der MDK kann sich - nachdem ein Widerspruch und keine aktive Zustimmung gesetzlich gefordert ist - nur dann sicher sein, dass der Patient auf sein Widerspruchsrecht hingewiesen wurde, wenn er das selbst tut. Und wie sieht das mit Patienten aus, die bereits verstorben sind?


    Ich denke aber auch, dass wir gegenüber der Krankenkasse - zwar nicht ein Anrecht auf Herausgabe des MDK-Gutachtens - aber auf eine nachvollziehbare Begründung haben, weshalb die Leistungserbringung stationär nicht notwendig war. Ich kann doch auch nicht einfach nur einen Teil meiner Auto-Rechnung nicht zahlen. Ich muß dann schon nachweisen können, was an der Rechnung nicht stimmt.


    Grüße aus Heidenheim


    Christa Bernauer

  • Zitat


    Original von ch_bernauer:
    Ich denke aber auch, dass wir gegenüber der Krankenkasse - zwar nicht ein Anrecht auf Herausgabe des MDK-Gutachtens - aber auf eine nachvollziehbare Begründung haben, weshalb die Leistungserbringung stationär nicht notwendig war. Ich kann doch auch nicht einfach nur einen Teil meiner Auto-Rechnung nicht zahlen. Ich muß dann schon nachweisen können, was an der Rechnung nicht stimmt.


    Gut gebrüllt, Frau Bernauer!


    Völlig widersinnig ist in diesem Zusammenhang überdies der Umstand, dass bei Einzelfallprüfungen des MDK vor Ort mit dem Krankenhaus jeder Einzelfall detailliert durchgesprochen wird - wo, bitte, bleibt denn hier die angeblich unbedingt erforderliche Zustimmung des Patienten? Ich darf mir alles notieren, eine Kopie des Gutachtens erhalte ich vom MDK aber nicht (dafür gelegentlich als Anlage von einer Kasse...).


    Und was ist eigentlich mit den Gutachten nach Aktenlage, die zugunsten des Krankenhauses ausfallen (falsche Hauptdiagnose, fehlende Nebendiagnose, im Effekt höherer Erlös für das Haus bei korrekter Abrechnung): während man uns bei der Einzelfallprüfung vor Ort auffordert, zu prüfen, ob die Kasse auf das für das Haus positive Ergebnis reagiert bzw. gleich eine neue Rechnung zu stellen, bleibt uns im anderen Fall jede Kontrollmöglichkeit von vorneherein verwehrt!
    :kong:


    Mit freundlichen Grüßen,


    Markus Hollerbach

  • Hallo und schönen guten Abend,


    Sie alle (Herr Schaffert, Frau Bernauer, Herr Hollerbach) haben Recht und das wollte ich die ganze Zeit auch nur zum Ausdruck bringen. Der MDK sollte es sich nicht immer so einfach machen:


    Er hat die Möglichkeit, Begutachtungen im Krankenhaus vorzunehmen. Sicherlich sind wir uns einig, dass er den Patienten dann am besten beurteilen kann, wenn er ihn selbst und noch während der Behandlung sieht. Und - er kommt (fast) nie raus...


    Er hat die Verpflichtung, die zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen beim Leistungserbringer anzufordern. Macht bei uns im Umkreis von 100 km kein MDK. Folglich machen wir´s und streiten uns bis vor die Gerichte mit Ihnen, obwohl es ureigenste Aufgabe des MDK ist...


    Er hat die Befugnis, das Gutachten bzw. Angaben zu Befunden an die Krankenhäuser herauszugeben. Er macht es aber regelmäßig nicht. Also sollen wir es machen, und müssen uns schon wieder über eine vom MDK nicht erfüllte Aufgabe mit Ihnen streiten...


    Dazu habe ich aber (zumindest heute abend) keine Lust mehr, deshalb gehe ich jetzt ins Bett und habe hoffentlich keine schlaflose Nacht.


    Gruß,



    ToDo


    :baby: :baby: :baby:

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Zitat


    Original von ToDo:


    ....Er hat die Verpflichtung, die zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen beim Leistungserbringer anzufordern. Macht bei uns im Umkreis von 100 km kein MDK.


    ToDo




    Hallo,



    Genau wie oben beschrieben gilt es für NRW.



    Wenn der MDK die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung überprüfen will, so hat nach dem nordrhein-westfälischen Vertrag der MDK – und nicht die Krankenkasse – die Krankenunterlagen anzufordern (vgl. Abs. 2 Satz 2 des Landesvertrages).



    Gruß
    E Rembs

  • Schönen guten Tag allerseits und insbesonderer ToDo!


    Neuer Tag, neue Kraft! Ich hoffe, Sie haben gut geschlafen (Im Gegensatz zu mir, weil meine Tochter (1 J) meinte, mich beschäftigen zu müssen)


    So sehr ich Ihr Problem verstehe, so ganz kann ich die Kassen nicht aus der Verantwortung entlassen. Schließlich sind Sie der Auftraggeber und finanzieren den MDK. Da haben Sie dann schon eine gewisse Weisungsbefugnis, was formale Dinge angeht. Also solten sie diese Probleme mit dem MDK doch intern klären und den Streit mit uns vermeiden können, oder?


    Schönen Tag noch
    --
    Reinhard Schaffert


    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Krankenhausbetriebswirt(VWA)
    Kliniken des Wetteraukreises

  • Hallo Herr Schaffert,


    der Einluss durch Auftragvergabe und Finanzierung kollidiert leider mit den bestehenden Rechtsgrundlagen. (ähnlich beim Krankenhaus - wir zahlen auch und können entgegen der bestehenden Gesetze und Urteile deshalb noch lange keinen Druck ausüben ;D )


    Die Regelungen im SGB V lassen dem MDK doch den Spielraum. Und an diese Grenzen stößt unsere Möglichkeit der Einflussnahme:


    - der MDK ist befugt, im Einzelfall die Räume der Krankenhäuser zur Begutachtung aufzusuchen. Er ist eben nicht verpflichtet und kann auch von uns nicht verpflichtet werden - denn den medizinisch geeigneten Einzelfall legt der MDK fest.


    - der MDK ist befugt, dem Leistungserbringer ein Gutachten zur Verfügung zu stellen - er ist nicht verpflichtet und lässt sich von uns auch nicht verpflichten.


    Die einzige Lösung wäre wahrscheinlich eine Klärung auf Spitzenverbandsebene, aber solange die eine Kassenart immer noch mehr Einfluss auf den MDK hat als andere, wird diese Fraktion einen Teufel tun und mit den anderen gemeinsam ihre eigene Situation ggf. verschlechtern...


    Gruß,



    ToDo


    P.S.: Meine Tochter ist jetzt 3 Jahre und ich kann mich an solche Nächte noch bestens erinnern - mein Verständnis haben Sie!

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo zusammen,
    es ist schon viel über die Verträge nach § 112 SGB V geschrieben worden kann mir jemand einen Tipp geben, wo ich ggf. im Internet diese Verträge, die ja je nach Bundesland verschieden sind, einsehen kann ? Ich habe leider nicht gefunden.
    Vielen Dank:vertrag:
    --
    Grüße aus Mülheim
    jgiehler

    Grüße aus Mülheim
    jgiehler

  • Hallo Forum, liebe Väter,


    nach einer ereignisreichen Nacht (meine Tochter ist 20 Tage alt!) habe ich noch Kraft gefunden, den zähen Disput zu verfolgen.
    Wenn ich mich nicht irre, trifft die Kasse eine leistungsrechtliche Entscheidung auf der Grundlage eines medizinischen (MDK-)Gutachtens.
    Im Streitfall richtet sich mein geballter Zorn also nicht gegen den freundlichen MDK-Gutachter, sondern gegen Leute wie ToDo, die aufgrund einer gutachterlichen Empfehlung den Rotstift ansetzen. Ich halte es jedoch in Übereinstimmung mit Herrn Schaffert für eine Minimalforderung, daß die zur leistungsrechtlichen Entscheidung führenden Argumente schlüssig dargelegt werden, ob vom Kostenträger zitiert oder als Anlage im Originaltext oder auch direkt vom MDK is' völlig wurscht.


    Ich erhalte mit Ausnahme einer auf die Gesundheit von Bergleuten spezialisierten Kasse die MDK-Gutachten im Volltext, zumindest die negativen. Von den positiven Entscheidungen erfahre ich meist erst durch die Finanzbuchhaltung oder bei telefonischer Nachfrage.


    Ein echtes Datenschutzproblem kann ich hier nicht erkennen, da sollte man die Kirche im Dorf lassen.


    Habe heute Dienst und kann mich mal richtig im Krankenhaus ausschlafen...


    Grüße von der Saale


    S. Henze

  • es ist schon viel über die Verträge nach § 112 SGB V geschrieben worden kann mir jemand einen Tipp geben, wo ich ggf. im Internet diese Verträge, die ja je nach Bundesland verschieden sind, einsehen kann ? Ich habe leider nicht gefunden.


    jgiehler


    Hallo jgiehler
    die § 112 er stehen hier in Rheinland-Pfalz auf der Homepage
    der Landeskrankenhausgesellschaft. Das müßte in Ihrem Bundesland auch derfall sein.
    beste Grüße



    --
    Kurt Mies

    Kurt Mies

  • Schönen guten Tag allerseits! :3


    Nun habe ich zwei Tage nicht ins Forum gesehen und bin leicht geplättet über die Diskussion, die sich inzwischen entwickelt hat.
    Noch einige ergänzende Sätze: die Begründung der Kasse, uns die MDK-Gutachten nicht zuzusenden, war viel simpler als alles hier diskutierte: "wir haben nicht genug Mitarbeiter, um zu kopieren." Nun, wer hat schon im Krankenhaus genug Mitarbeiter zum telefonieren bzw. anderweitigem Nachfragen?! Ich habe inzwischen anläßlich eines Telefonates (Fallmanagement) mit einer anderen Kasse dort mal nachgefragt. Meine Ansicht ("wie soll ich die Kürzung von Rechnungen ohne Begründung verstehen und wie ggf. einen Widerspruch formulieren? Widerspruch wogegen?")wurde dort geteilt und sogar die Rechtsabteilung bemüht. Der auch hier zitierte §277 wurde erwähnt. Im Übrigen haben wir nur mit einem Kostenträger dieses Problem.
    Nun habe ich auch meine Kontakte zum MDK bei dieser Gelegenheit aufgefrischt. Die Begeisterung angesichts meiner Bitte, die Stellungnahmen von Patienten unseres Krhs. und dieser Kasse auch zu uns zu senden, kannte keine Grenzen; und es wurde auch rechtlich nicht als möglich angesehen. Im Gespräch wurde auch zwischen "Stellungnahme" und "Begutachtung" unterschieden, mit dem Hinweis, §277 beziehe sich nur auf Gutachten. Diese seinen jedoch die Ausnahme, in der Regel würden nur Stellungnahmen gegeben. :isnihn:
    Mein Versuch, im Internet den Landesvertrag NRW zu finden, war bisher erfolglos. Vielleicht hat noch jemand einen Tipp?
    Ansonsten werde ich ein erneutes Gespräch mit der Kasse suchen, und vielleicht gibt's in Köln ja auch noch Rheinland-spezifische Lösungsansätze...:look:


    Und jetzt warten zwar keine Kleinkinder, aber anstrengende Verwandte auf mich


    Schönen Abend allerseits! :bounce: :bounce: :bounce:


    Conny

  • Hallo zusammen,


    passend zum Thema flatterte mir heute morgen ein Bericht auf den Tisch.
    Eine auf die Gesundheit Nichtselbständiger spezialisierte Krankenkasse hat gleich mehrere Rechnungen nicht bezahlt, diese gesammelt und unter Verweis auf das - so wörtlich - "Wirtschaftlichkeitsverbot" nach §12 SGB V erklärt, daß bei all diesen Patienten die Kostenzusage (!) nicht bearbeitet wird.


    Gibt es eigentlich einen Paragraphen, nach dem man Kostenträger wegen groben Unfugs zur Verantwortung ziehen kann?


    Freundliche Grüße von der Saale ...


    S. Henze

  • Hallo Herr Henze,


    ich muss die "KollegInnen" natürlich in Schutz nehmen. Falls Sie sie entsprechend verklagen würden, fielen mir lediglich ein paar Argumente zur Schuldminderung ein. Das sind zwar keine Paragraphen - aber der ICD ist doch quasi auch Gesetz, oder?


    - F91.2
    - F05.9
    - F70.9


    (dies ist keine abschließende Aufzählung!)


    In diesem Sinne, regen Sie sich nicht auf - sonst trifft mich Ihr Zorn auch noch irgendwann. :look: :look:


    Gruß,



    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)