MDK-Gutachten

  • Hallo zusammen,

    passend zum Thema flatterte mir heute morgen ein Bericht auf den Tisch.
    Eine auf die Gesundheit Nichtselbständiger spezialisierte Krankenkasse hat gleich mehrere Rechnungen nicht bezahlt, diese gesammelt und unter Verweis auf das - so wörtlich - "Wirtschaftlichkeitsverbot" nach §12 SGB V erklärt, daß bei all diesen Patienten die Kostenzusage (!) nicht bearbeitet wird.

    Gibt es eigentlich einen Paragraphen, nach dem man Kostenträger wegen groben Unfugs zur Verantwortung ziehen kann?

    Freundliche Grüße von der Saale ...

    S. Henze

  • Hallo Herr Henze,

    ich muss die "KollegInnen" natürlich in Schutz nehmen. Falls Sie sie entsprechend verklagen würden, fielen mir lediglich ein paar Argumente zur Schuldminderung ein. Das sind zwar keine Paragraphen - aber der ICD ist doch quasi auch Gesetz, oder?

    - F91.2
    - F05.9
    - F70.9

    (dies ist keine abschließende Aufzählung!)

    In diesem Sinne, regen Sie sich nicht auf - sonst trifft mich Ihr Zorn auch noch irgendwann. :look: :look:

    Gruß,


    ToDo

    Freundliche Grüße


    ToDo

    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

    • Offizieller Beitrag
    Zitat


    Original von McHenze:
    Hallo zusammen,

    Gibt es eigentlich einen Paragraphen, nach dem man Kostenträger wegen groben Unfugs zur Verantwortung ziehen kann?

    S. Henze


    Hallo,


    Für die Beurteilung gelten objektive Maßstäbe Ein ungewöhnliches Maß an persönlicher Arglosigkeit, Harmlosigkeit oder Dummheit ist deshalb nicht geeignet, den Vorwurf der groben Fahrlässigkeit zu vermeiden.
    Grob ist die Fahrlässigkeit bei Umständen, die „mit Deutlichkeit“ und „auffallend“ gegen das Eigentum sprechen

    Siehe BGB §932 grobe Fahrlässigkeit

    Siehe auch BGH NJW 1966 687


    Gruß

    E Rembs

  • Hallo Forum,

    entweder gehen in Rheinland-Pfalz die Uhren anders oder ich habe die Diskussion nicht verstanden.

    In der Vergangenheit haben wir immer die Gutachten sowohl vom MDK als auch von der Krankenkasse bekommen.
    Oft gingen noch je ein Exemplar an den Chefarzt und an die Abrechnung bzw. Medizincontroller.

    Seit wir mit DRGs abrechnen haben wir alle 14 Tage einen festen Termin mit dem MDK.
    Wir besprechen die Fälle. Wo die Codierung übereinstimmt, bekommen wir ein Kurzgutachten, dass wir uns sofort kopieren können.

    Bei Änderungen gibt es nach einigen Tagen ein schriftliches Gutachten, dass an mich als Medizincontroller verschickt wird.

    Das Diskussionklima empfinde ich persönlich als sehr angenehm; es ist geprägt von dem Bemühen gemeinsam an der Beurteilung der Fälle und dem Besprechen von Kodierichtlinien zu lernen.

    Die DRG-Beauftragten der einzelnn Abteilungen werden in die Besprechung der Fälle mit einbezogen oder ich habe diese Fälle im Vorfeld bereits mit ihnen besprochen. Die Ergebnisse der Besprechungen versuche ich dann in der Schulung der Kodierrichtlinien umzusetzen.

    Ein Knackpunkt ist nach wie vor die Anforderung von "auswärtigen" MDKs uns fast vollständige Krankenakten in Kopie zu schicken. Dies ist von uns personell nicht leistbar und wir versuchen dass auf die Begutachtungstermine des MDK zu dirigieren. Einmal war dann der MDK Hessen zu einem eigenen Termin da.

    Also ich kann insgesamt nur positives von der Zusammenarbeit mit dem MDK berichten.


    Freundliche Grüße von der Nahe


    R.Aff

  • § 277 Abs.1 S.1 SGB V gibt dem Krankenhaus ein klagbares Recht auf Herausgabe gegenüber dem MDK, auch wenn der Kassenvertreter das Gegenteil behauptet.

    § 17c KHEntgG betrifft einen anderen Prüfungsgegenstand, nämlich die Stichprobenprüfung.

    Es wäre doch schön, wenn man bei rechtlichen Aussagen sich zunächst mit dem Gesetzestext beschäftigt, bevor amn etwas schreibt. Bezogen auf die Aussagen von Kassenmitarbeitern.

    Grundproblem ist wohl eher, daß die Kassen schlicht weg Pleite sind und mit aller List und Tücke versuchen, das Zahlungsziel auf den Sankt Nimmerleinstag hinauszuschieben.

    Wir hatten erst jetzt an einem Tag 100 MDK-Anfragen, die alle mit geltendem Recht unvereinbar waren - streng gemessen an den Verträgen und Gesetzestexten, unter Einbeziehung der Rechtsprechung des BSG (BSG B 3 KRR 11/01 R - B 3 KR 10/02 ganz aktuell v. 28.05.2003). Prüfen Sie jede Anfrage genau (Dauer und Notrwendigkeitsprüfung bestimmt sich nach dem landesvertrag zu § 112 Abs.2 Nr. 2 SGB V, wird das dortige Verfahren nicht eingehalten sind Sie zur Datenbweitergabe nicht befugt und machen sich strafbar (§ 203 StGB). Geht es um eine Rechnungsprüfung muß der MDK diejenigen Umstände mitteilen, die in diesem konkreten Einzelfall eine Auffälligkeit begründen. Antwort des MDK auf diese Forderung: Wir wissen doch erst nach der Prüfung, ob etwas auffällig ist. Aber wir leben in einem Rechtsstaat.

    Hat die Kasse nicht fristgerecht gezahlt, schalten Sie einen Rechtsanwalt ein, das BSG hat die unbedingte Zahlungspflicht erst am 28.05.2003 nochmals bestätigt (Entscheidung unter http://www.bundessozialgericht.de), BSG B 3 KR 10/02 R.

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  • Hallo Forum, insbesondere Herr Weber,


    Zitat


    Original von DircWeber:
    § 277 Abs.1 S.1 SGB V gibt dem Krankenhaus ein klagbares Recht auf Herausgabe gegenüber dem MDK, auch wenn der Kassenvertreter das Gegenteil behauptet.

    Es wäre doch schön, wenn man bei rechtlichen Aussagen sich zunächst mit dem Gesetzestext beschäftigt, bevor amn etwas schreibt. Bezogen auf die Aussagen von Kassenmitarbeitern.

    Grundproblem ist wohl eher, daß die Kassen schlicht weg Pleite sind und mit aller List und Tücke versuchen, das Zahlungsziel auf den Sankt Nimmerleinstag hinauszuschieben.


    Na, endlich mal wieder so richtig starker Tobak...

    Da an diesem Thread außer mir kein Kassenvertreter beteiligt war, fühle ich mich einfach mal angesprochen.

    Ich denke, die allermeisten hier wissen, dass ich der deutschen Sprache mächtig bin. Auch kann ich einen Gesetzestext lesen. Mehr noch - ich verstehe ihn sogar!

    Wenn im § 277 SGV steht:

    "Der MDK hat dem Leistungserbringer [...] und der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung und der Krankenkasse die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Er ist befugt (nicht verpflichtet) den Leistungserbringern [...] die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Der Versicherte kann der Mitteilung über den Befund an die Leistungserbringer widersprechen."

    Dann versteh´ ich das nicht unbedingt als einklagbares Recht auf Herausgabe.

    Mein Selbstbewusstsein leidet übrigens unter solchen Beiträgen nicht wirklich. Dafür gehen Sie mir ein bisschen zu kämpferisch an die Kassen heran.

    Gruß,


    ToDo


    P.S.: Eine Grußformel o.ä. macht sich hier übrigens nicht schlecht, bevor man mit der Tür ins Haus fällt.

    Freundliche Grüße


    ToDo

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  • Hallo Herr Weber, Hallo TODO,
    da das mit dem Link zum BSG nicht funzt hier der komplette Gesetestext:

    BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 28.5.2003, B 3 KR 10/02 R

    Krankenversicherung - Fälligkeit - Vergütungsanspruch - Krankenhaus - Krankenhausabrechnung - Zurückbehaltungsrecht - Anscheinsbeweis - Pflegesatzvereinbarung - Fehlen eines landesrechtlichen Sicherstellungsvertrages - Herausgabe - Krankenunterlagen an Krankenkasse - Anforderung an Krankenhausrechnung

    Leitsätze

    Zur Fälligkeit des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses gegen die Krankenkasse für die Behandlung eines Versicherten bei Fehlen eines landesrechtlichen Sicherstellungsvertrages (Fortführung von BSG vom 17.5.2000 = BSGE 86, 166 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 und vom 23.7.2002 = BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3).

    Tatbestand

    Es ist streitig, ob dem Kläger ein weiterer Vergütungsanspruch für Krankenhausleistungen in Höhe von 14.923,74 DM (jetzt: 7.630,39 Euro) zusteht.

    Der klagende Landkreis betreibt das Kreiskrankenhaus S. in N., das in den Krankenhausplan des Landes Sachsen-Anhalt aufgenommen ist. Das Mitglied der beklagten Krankenkasse (KK) R. K. (R.K.) befand sich dort in der Zeit vom 28. März bis zum 23. Mai 2000 in stationärer Behandlung. Die Versicherte wurde nach vertragsärztlicher Verordnung von Krankenhauspflege wegen einer paranoiden Schizophrenie in der Psychiatrischen Abteilung aufgenommen und zeitweise auch in den Abteilungen für Innere Medizin und Chirurgie behandelt. Die Beklagte befristete die Kostenübernahme bis zum 15. April 2000. Die am 13. April 2000 beantragte Verlängerung der Kostenübernahme lehnte sie ab (Schreiben vom 5. Juni 2000), weil der Kläger ihr nicht den erbetenen Befund- bzw Entlassungsbericht übersandt habe, den sie für die Prüfung der Frage benötige, ob die Krankenhausbehandlung ab 16. April 2000 medizinisch erforderlich gewesen sei. Die Behandlungskosten sind dementsprechend nur für die Zeit bis zum 15. April 2000 beglichen worden.

    Mit der Klage begehrt der Kläger die Zahlung der restlichen Behandlungskosten. Er vertritt die Auffassung, dass der Beklagten kein Anspruch auf Herausgabe von Krankenunterlagen an sich selbst zustehe, sondern lediglich der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) einen entsprechenden Anspruch zur Erledigung eines von der KK an ihn gerichteten Begutachtungsauftrags habe. Ein Krankenhaus habe der KK lediglich jene Daten zu übermitteln, die abschließend in § 301 Abs 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) aufgeführt seien. Dem sei das Krankenhaus nachgekommen. Es habe in dem Verlängerungsantrag auch die Notwendigkeit der weiteren stationären Versorgung der Versicherten begründet. Die KK könne zwar den MDK mit der Überprüfung der Voraussetzungen, der Art und dem Umfang einer beantragten Leistung beauftragen. Die Krankenunterlagen des Krankenhauses würden dann aber nicht offen an die KK, sondern entweder unmittelbar an den MDK oder an die KK in einem verschlossenen und versiegelten Umschlag zur Weiterleitung an den MDK übersandt. Im vorliegenden Fall beabsichtige die Beklagte indessen, einen für sie tätigen "Gutachterarzt" mit der Prüfung der Frage zu beauftragen, ob die Notwendigkeit der weiteren stationären Behandlung der Versicherten nachvollziehbar belegt sei oder ob der MDK mit der Begutachtung des Falles betraut werden müsse. Das Gesetz sehe für diese Vorgehensweise keinen Anspruch der KK auf Herausgabe von Krankenunterlagen vor.

    Demgegenüber vertritt die Beklagte die Auffassung, der KK stehe ein unmittelbarer Anspruch gegen ein Krankenhaus auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen ihrer Versicherten zu, wenn es um die Abgabe der Kostenübernahmeerklärung, die Rechnungsprüfung oder die Wirtschaftlichkeitskontrolle gehe; einer Einwilligungserklärung der Versicherten bedürfe es insoweit nicht. Verweigere das Krankenhaus die Herausgabe der Behandlungsunterlagen, sei die KK berechtigt, den Rechnungsbetrag analog § 273 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) zurückzubehalten. Ein Versorgungssystem wie die gesetzliche Krankenversicherung sei nur funktionsfähig, so lange es finanzierbar sei, wobei die Aufrechterhaltung des Systems gerade durch eine effektive Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfung erreicht werde. Demgemäß müsse die KK die Möglichkeit haben, anhand der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses die Notwendigkeit und die Dauer der Krankenhausbehandlung zu überprüfen. Bis heute habe der Kläger die Notwendigkeit der stationären Behandlung der Versicherten ab 16. April 2000 nicht belegt.

    Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 27. Februar 2002). Es hat die Auffassung vertreten, der Beklagten stehe nach § 284 Abs 1 Nr 8 SGB V ein unmittelbarer Anspruch gegen das Krankenhaus auf Herausgabe der Krankenunterlagen zu. Die dort geregelte Erhebung und Speicherung von Sozialdaten der Versicherten durch die KK zum Zwecke der Abrechnung mit den Leistungserbringern setze voraus, dass diese Daten der KK übermittelt werden. Die Abrechnung könne nur ordnungsgemäß erfolgen, wenn die Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistungen seitens der KK geprüft werde. Der vom Kläger herangezogene § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V, der die Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK vorsehe, schließe den unmittelbaren Herausgabeanspruch der KK zum Zwecke der Prüfung der Erforderlichkeit und der Dauer in Rechnung gestellter stationärer Behandlungen nicht aus. Werde die angeforderte Übersendung der Krankenunterlagen verweigert, könne sich die KK entsprechend § 273 BGB auf ein Zurückbehaltungsrecht berufen.

    Mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision rügt der Kläger die Verletzung des § 275 Abs 1 Nr 1 und des § 284 Abs 1 Nr 8 SGB V.

    Der Kläger beantragt,


    das Urteil des SG Magdeburg vom 27. Februar 2002 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an ihn 7.630,39 Euro zu zahlen.


    Die Beklagte beantragt,


    die Revision zurückzuweisen.


    Sie verteidigt das angefochtene Urteil.

    Entscheidungsgründe

    Die zulässige Sprungrevision des Klägers ist begründet.

    Bei einer auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage des Trägers eines Krankenhauses gegen eine KK geht es um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 1). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.

    Rechtsgrundlage des geltend gemachten restlichen Vergütungsanspruchs des Klägers ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten für das Jahr 2000. Wie der Senat bereits entschieden hat, entsteht die Zahlungsverpflichtung der gesetzlichen KK unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1). Der Behandlungspflicht der zur Versorgung der Versicherten zugelassenen Krankenhäuser iS des § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in den §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen KK und Krankenhausträgern festgelegt wird (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3; Peters/Hencke, HdB der KV, SGB V, Bd 2, Stand Oktober 2001, § 109 RdNr 10). Der Kläger betreibt ein sog Plankrankenhaus iS des § 108 Nr 2 SGB V, das in den Krankenhausplan des Landes Sachsen-Anhalt aufgenommen wurde und für das deshalb der Abschluss eines Versorgungsvertrags gemäß § 109 Abs 1 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V fingiert wird.

    Der für das Land Nordrhein-Westfalen geschlossene Sicherstellungsvertrag ist im vorliegenden Fall nicht anwendbar, weil die Behandlung nicht in einem in diesem Bundesland befindlichen Krankenhaus stattgefunden hat und die Beteiligten auch nicht die Anwendung dieses Vertrags auf ihre Rechtsbeziehungen vereinbart hatten. Nach § 112 Abs 1 SGB V schließen die Landesverbände der KKn und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land Verträge, um sicherzustellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des SGB V entsprechen. Nach Abs 2 Satz 2 dieser Vorschrift sind sie für die KKn und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich. Ein solcher Sicherstellungsvertrag existiert nach Feststellung des SG im Lande Sachsen-Anhalt nicht, weil sich die zu den Verhandlungen aufgerufenen Beteiligten nicht auf eine Regelung einigen konnten. Die Landesschiedsstelle wurde entgegen § 114 SGB V nicht angerufen. Dass die Beklagte ihren Sitz in Nordrhein-Westfalen hat, hat nicht zur Folge, dass Ländergrenzen überschreitend der dort abgeschlossene Sicherstellungsvertrag auch für Krankenhäuser in Sachsen-Anhalt gilt; vielmehr ist für den Fall, dass der Sitz der Kasse und der Ort des Krankenhauses zu verschiedenen Ländern gehören, nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts der von dem für den Krankenhausort zuständigen Landesverband der entsprechenden Kassenart abgeschlossene Vertrag maßgebend (BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4). Fehlt es an einem solchen Vertrag, verbleibt als vertragliche Regelung nur die Pflegesatzvereinbarung.

    Eine KK ist nach § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm der Pflegesatzvereinbarung nur verpflichtet, die vereinbarten Entgelte zu zahlen, wenn die Versorgung im Krankenhaus erforderlich ist (§ 39 SGB V). Über die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung entscheidet zunächst der verantwortliche Krankenhausarzt. Eine Zahlungspflicht der KK für die stationäre Versorgung eines Versicherten entfällt lediglich dann, wenn sich die Entscheidung des Krankenhausarztes nach seinen jeweiligen Erkenntnismöglichkeiten als nicht vertretbar herausstellt (BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2).

    Die Kostenübernahmeerklärung, über deren Erteilung die Beteiligten zunächst gestritten hatten, hat für den Zahlungsanspruch des Krankenhauses keine konstitutive Bedeutung in dem Sinne, dass davon die Zahlungspflicht der KK abhängt. Die Kostenübernahmeerklärung hat allenfalls eine beweisrechtliche Funktion, falls sie abgegeben wird und den Behandlungszeitraum abdeckt. Das war hier nicht der Fall. Somit kommt es auf die objektive Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung für die von einer Kostenübernahmeerklärung nicht abgedeckte Zeitspanne an (BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2). Der Streit der Beteiligten konzentriert sich daher zu Recht auf die Frage, ob die Beklagte zwecks Prüfung der Notwendigkeit der stationären Behandlung der Versicherten ab 16. April 2000 berechtigt war, die Herausgabe der Krankenunterlagen an sich selbst zu verlangen und nach Erfüllung dieses Begehrens bis zum Abschluss des Prüfungsverfahrens die Bezahlung der geltend gemachten Kosten zu verweigern. Diese Frage ist zu verneinen.

    Nach der Regelung in § 9 Satz 1 der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten für das Jahr 2000 wird ein Rechnungsbetrag "spätestens 15 Arbeitstage nach Eingang der Rechnung fällig". Damit ist der Beklagten einvernehmlich eine Prüfungs- und Zahlungsfrist von 15 Arbeitstagen eingeräumt worden (§ 271 Abs 2 BGB). Der Rechnungsbetrag wird mit Ablauf dieser Frist fällig, ohne dass es, wie zB bei Werkleistungen (vgl §§ 640, 641 BGB) in Form der Abnahme, auf eine zusätzliche fälligkeitsauslösende Erklärung der KK (zB Anerkennung) ankäme. Es liegt aber auf der Hand, dass bei Ablauf dieser Frist die von der KK durchzuführende Prüfung, ob die abgerechneten Leistungen tatsächlich erbracht worden sind und nach ihren jeweiligen Voraussetzungen sowie nach Art und Umfang notwendig waren (§ 275 Abs 1 Nr 1 SGB V), auch bei zügiger Bearbeitung vielfach noch nicht abgeschlossen sein kann. Dies gilt insbesondere dann, wenn der MDK mit einer gutachtlichen Stellungnahme beauftragt worden ist, weil sich die KK zu einer eigenen fachlich fundierten Beurteilung nicht in der Lage sieht, und/oder das Krankenhaus angeforderte Krankenunterlagen erst kurz vor Ablauf dieser Frist oder sogar danach übersendet. Diese nahe liegende Fallkonstellation kann von den Beteiligten bei Abschluss der Pflegesatzvereinbarung nicht übersehen worden sein; dennoch haben sie dafür keine fristverlängernde Regelung vereinbart. Daraus kann nur der Schluss gezogen werden, dass die KK unabhängig von der Einleitung oder dem rechtzeitigen Abschluss eines solchen Prüfungsverfahrens eine ihr vorgelegte Rechnung des Krankenhauses auf jeden Fall spätestens am 16. Arbeitstag nach deren Zugang zu begleichen hat (vgl § 188 Abs 1 BGB). Dies setzt auch die Regelung in § 17 Abs 1 Satz 3 BPflV, wonach eine zeitnahe Zahlung der Pflegesätze an das Krankenhaus zu gewährleisten ist, um und trägt dem Umstand Rechnung, dass mit der Entscheidung des verantwortlichen Krankenhausarztes die Notwendigkeit und die Dauer einer Krankenhausbehandlung im Sinne eines Anscheinsbeweises hinreichend belegt, die in Rechnung gestellten Krankenhauskosten also einstweilen als gerechtfertigt anzusehen sind (BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2). Die Regelung in § 9 der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten begründet - ähnlich wie in einigen auf Landesebene geschlossenen Sicherstellungsverträgen nach § 112 Abs 1 SGB V (BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2, BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3) - die Fälligkeit der Zahlung, die unabhängig davon entsteht, ob ein Prüfungsverfahren noch eingeleitet werden soll bzw ein solches noch nicht abgeschlossen ist, und bei der trotz der Zahlung etwaige Einwendungen gegen Grund und Höhe der geltend gemachten Behandlungskosten erhalten bleiben. Ein Rückforderungsanspruch und die Möglichkeit späterer Aufrechnung gegen unbestrittene Forderungen des Krankenhauses aus anderen Behandlungsfällen (§§ 387 ff BGB) werden durch die Zahlung nicht ausgeschlossen.

    Auf Grund der Regelung in § 9 der Pflegesatzvereinbarung war die Beklagte zur Zahlung der restlichen Vergütung in Höhe von 7.630,39 Euro zu verurteilen. Von der Erfüllung der Anspruchsvoraussetzungen ist im hier allein zu prüfenden Rahmen auszugehen. Die Fälligkeit tritt allerdings dann nicht ein, wenn die Rechnung nicht den Anforderungen des § 301 SGB V genügt (so auch § 9 Satz 2 der Pflegesatzvereinbarung) und deshalb schon keine formal ordnungsgemäße Abrechnung des Krankenhauses vorliegt (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3), was hier aber nicht der Fall war. Eine Zahlungspflicht wäre somit nur zu verneinen, wenn schon nach dem Vorbringen des Klägers von einer medizinisch nicht notwendigen stationären Behandlung auszugehen wäre. Davon kann hier aber keine Rede sein, weil - wie ausgeführt - für den Kläger der aus der Entscheidung des verantwortlichen Krankenhausarztes resultierende "Anscheinsbeweis" (BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2) für die Notwendigkeit und die Dauer der stationären Behandlung der Versicherten spricht. Der Beklagten steht es demgegenüber frei, das angekündigte Prüfungsverfahren noch durchzuführen. Dies bleibt möglich, weil die Pflegesatzvereinbarung insoweit keine Ausschlussfrist vorsieht und der Beklagten keine Verletzung für das Prüfungsverfahren maßgebender Vereinbarungen in Sicherstellungsverträgen auf Landesebene (vgl BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 zur Situation im Lande Berlin) vorzuwerfen ist, die eine nachträgliche Durchführung einer solchen Prüfung rechtsmissbräuchlich (§ 242 BGB) erscheinen ließe. Das Prüfungsverfahren hat dann allerdings unter Einschaltung des MDK zu erfolgen.

    Ein Zurückbehaltungsrecht entsprechend § 273 BGB steht der Beklagten gegenüber dem fälligen Anspruch nicht zu. Es könnte ohnehin nicht zur Klageabweisung führen, sondern nur entsprechend § 274 BGB - dessen Anwendung die öffentlich-rechtliche Natur des Vertragsverhältnisses nicht entgegensteht - eine Verurteilung zur Zahlung des Rechnungsbetrags Zug um Zug gegen Herausgabe der Krankenunterlagen der Versicherten an die Beklagte zur Folge haben. Ob der Beklagten mit einer solchen Rechtsfolge jedenfalls hilfsweise gedient wäre, ist zweifelhaft, weil sie sich erst nach Abschluss des Prüfungsverfahrens als zahlungspflichtig ansieht und die Zahlung gerade vom Ergebnis der Prüfung abhängig machen möchte. Dies kann aber dahinstehen, weil ihr ein fälliger Anspruch gegen den Kläger auf Übersendung der Behandlungsunterlagen nicht zusteht, den sie einredeweise geltend machen könnte.

    Der Senat hat bereits entschieden, dass eine KK die für die Überprüfung einer Krankenhausabrechnung ggf erforderliche Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen der Versicherten gegenüber dem Krankenhaus nicht verlangen kann (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3). Sie ist insoweit auf ein Tätigwerden des MDK angewiesen. Dieser ist im Falle einer Abrechnungsprüfung nach § 276 Abs 2 Satz 1, 2. Halbsatz SGB V ausdrücklich ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten bei den Krankenhäusern anzufordern, und nach § 277 Abs 1 Satz 1 SGB V verpflichtet, den KKn die notwendigen Informationen, dh das Ergebnis der Begutachtung und die erforderlichen Angaben über den Befund, mitzuteilen. Zwar deutet die Begründung zur Änderung des § 276 SGB V im Gesetzentwurf der Bundesregierung vom 18. Juni 1993 zum 2. SGB-ÄndG vom 13. Juni 1994 (BT-Drucks 12/5187 S 32) darauf hin, dass die Bundesregierung wohl davon ausging, ein Anspruch auf Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen stehe nach bisheriger Rechtslage nur den KKn zu, und es solle aus Praktikabilitätsgründen nunmehr ein weiterer gleichartiger Anspruch des MDK geschaffen werden. Diese Einschätzung hätte aber nicht mit der Gesetzeslage übereingestimmt. Das Herausgabe- und Einsichtsrecht der KKn ließ sich weder aus der alten Gesetzesfassung ableiten, noch findet es in der aktuellen Gesetzesfassung eine Stütze, wie der Senat bereits ausgeführt hat (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3). Ob sich bei einem anschließenden Rechtsstreit aus prozessualen Gründen ein weiter gehendes Recht der KK auf Einsichtnahme in die Original-Unterlagen ergeben kann, ist auch im vorliegenden Fall nicht zu entscheiden.

    Mit dieser Entscheidung steht der Senat nicht in Widerspruch zu seinem Urteil vom 17. Mai 2000 (B 3 KR 33/99 R - BSGE 86, 166 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1). In jenem Verfahren hat der Senat die Durchführung weiterer Ermittlungen zur Frage der Notwendigkeit der stationären Behandlung im ersten Behandlungsabschnitt für erforderlich erachtet und deshalb den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Der Unterschied zum vorliegenden Rechtsstreit bestand darin, dass in jenem Verfahren der Anscheinsbeweis für die Notwendigkeit der stationären Versorgung der Versicherten für den ersten Behandlungsabschnitt erschüttert war, weil die Krankenunterlagen vom Krankenhaus zur Einsichtnahme und Auswertung übersandt worden, also Gegenstand des Rechtsstreits geworden waren und sich aus ihnen nicht mit hinreichender Deutlichkeit entnehmen ließ, dass der Krankenhausaufenthalt im ersten Behandlungsabschnitt medizinisch notwendig war. In jenem Fall war eine weitere gerichtliche Sachaufklärung zur Frage der Notwendigkeit der stationären Behandlung geboten. Im vorliegenden Verfahren war eine solche Beweisaufnahme nicht durchzuführen, weil der für den Kläger sprechende Anscheinsbeweis bislang nicht erschüttert worden ist, es vielmehr in dem anstehenden Prüfungsverfahren überhaupt erst um die Frage geht, ob dies gelingt und die Beklagte substantiiert einwenden kann, die Krankenhausbehandlung der Versicherten ab 16. April 2000 sei nicht notwendig gewesen.

    Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz in seiner bis zum 1. Januar 2002 geltenden Fassung (BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24).

    --
    Kurt Mies

    Kurt Mies

  • Nochmals Hallo und ein Nachtrag:
    In dem zitierten Urteil geht es ja nicht um das Versenden der MDK Gutachten an das Krankenhaus sondern mit dieser Entscheidung hat das BSG zum wiederholten Male festgestellt dass KK in keinem Fall ein Einsichtnahmerecht in Krankenunterlagen zusteht.Über die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung entscheidet der verantwortliche Krankenhausarzt.Den Krankenkassen steht es bei Zweifeln zu, das Prüfverfahren nach § 275 ff. SGB V oder 17 c KHG einzuleiten. Das gilt auch für den neuen 115§er ab 01.01.04, das der Krankenhausarzt zunächst entscheidet ob die Leistung aus der jeweiligen Erkenntnis heraus als stationäre Leistung erbracht wird. Das in diesen Fällen eine sorgsame Dokumentation zur Aufnahme und der fortlaufen stat. Behandlung unabdingbar sind, dürfte allen hier klar sein. In diesem Zusammenhang darf ich nochmals auf die G-AEP Kriterien des MDS hinweisen.

    Mit besten Grüßen an die Herren Weber und TODO

    Ihr
    --
    Kurt Mies

    Kurt Mies

  • Sehr geehrter Herr TODO,

    wie Sie richtig zitieren hat der MDK das Ergebnis mitzuteilen. Es ist also eine gesetzlich auferlegte Verpflichtung, ohne Eröffnung eines Ermessens. Soweit es um die wesentlichen Tatsachen des Befundes geht kann er dies dem Krankenhaus mitteilen. Es ist ihm also ein Ermessen eröffnet. Er ist jedoch verpflichtet, den Versicherten über die Begutachtung zu informieren (was er in der Praxis nicht macht), um dem VN das ihm zustehenden Widerspruchsrecht auch zu ermöglichen. Die Ausübung des eröffneten Ermessens muß der MDK darlegen, also dem KH diejenigen Gründe mitteilen, die ihn dazu bewogen haben, die wesentlichen Befundtatsachen nicht mitzuteilen und damit deutlich machen, daß er das ihm eröffnete Ermessen auch betätigt hat.

    Dessen ungeachtet ist gegen ein Gutachten des MDK kein Widerspruch zu erheben. KK und KH stehen sich im Gleichordnungsverhältnis gegenüber.
    Das Gutachten dient der KK als Beratungshilfe.

    Soweit ein Landesvertrag nach § 112 SGB V den MDK zur Weitergabe des Gutachtens verpflichtet, ist dieser Landesvertrag vorrangig zu § 277 SGB V als spezialgesetzliche Regelung.

    Erlösmanagement KH München-Neuperlach
    Telefon 089-6794-2939
    Telefax 089-6794-2138

  • Hallo Herr Weber,

    ich glaube zu wissen, wo unsere Ansichten auseinander gehen. Die Mitteilung über das Ergebnis der Begutachtung ist nicht gleichzusetzen mit dem Gutachten. Die MDK´s (jedenfalls in der überwiegenden Zahl der Bundesländer) haben zu diesem Zwecke eine "Kurzinformation zum Gutachten", eine Art Deckblatt, das das Ergebnis der Begutachtung enthält. Weiterhin wird ein ausführliches Gutachten erstellt. Und um dieses geht es hier.

    Bezüglich der Bedeutung der Verträge nach § 112 SGB V gebe ich Ihnen Recht. Für die übrigen Bundesländer teile ich Ihre Einschätzung jedoch nicht. Ich sehe für den MDK keine Veranlassung, seine Ermessensgründe dem Leistungserbringer darzulegen.

    Die sich aus einem MDK-Gutachten ggf. ergebende Leistungsablehnung richtet sich gegen den Leistungserbringer. Der daraus folgende Streit ist ein Streit zwischen Krankenkasse und Krankenhaus (Gleichordnungsverhältnis) . Der Versicherte hat zu diesem Zeitpunkt durch die Inanspruchnahme der Krankenhausbehandlung seinen Sachleistungsanspruch geltend gemacht. Daher greift die ablehnende Entscheidung des Kostenträgers nicht in seine Rechte ein. Ein Verwaltungsakt ist somit nicht erforderlich.

    Der Versicherte muss meiner Ansicht nach keine Möglichkeit zum Widerspruch gegen das Gutachten erhalten, sondern lediglich eine Möglichkeit des Widerspruchs gegen die Weitergabe der Befunde/des Gutachtens durch den MDK an den Leistungserbringer.

    Ich betone nochmals, dass ich nicht dazu geschaffen bin, Sinn und Zweck der deutschen Sozialgesetzgebung in allen Einzelheiten zu verstehen (warum sollen Sie keine Angaben zu Befunden erhalten, die Sie selbst erhoben haben?), aber formaljuristisch lässt sich aus dem oft zitierten § 277 SGB V meines Erachtens keine andere Erkenntnis "saugen".

    Gruß,


    ToDo

    Freundliche Grüße


    ToDo

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    (Mark Twain)

  • Schönen guten Tag allerseits!

    Mir kommt diese Diskussion inzwischen typisch deutsch vor, hier geht es doch um juristische Wortklaubereien, von jedem Sinn entleert.

    Tatsache ist doch, das die Krankenkasse ohne das MDK-Gutachten keine Entscheidung treffen kann. Sie wird sich in aller REgel auch der Schlussfolgerung des Gutachters anschließen (müssen). Folglich ist das Gutachten Grundlage der Entscheidung, wieviel für die Behandlung bezahlt wird.

    Gleichordnungsverhältnis hin oder her, jede weitere Auseinandersetzung wird darum gehen, was in dem Gutachten steht und wie der Gutachter zu seiner Empfehlung kommt. Vorausgesetzt es geht um die "Wahrheitsfindung", also die Frage, ob und wie lange eine stationäre Behandlung medzinisch wirklich erforderlich war, muss unabhängig von einer gesetzlichen "Verpflichtung" oder nur "Befugnis" schon aus diesem Grund das Gutachten dem Krankenhaus zur Verfügung stehen.

    Ansonsten kann das Krankenhaus nur formal und nicht inhaltlich der Entscheidung der Krankenkasse widersprechen. dann kommt das Gutachten spätestens bei Gericht auf den Tisch (welch bildliche Formulierung)

    Ich will aber vielleicht dieser Diskussion eine etwas andere Wendung geben und noch folgendes anmerken.

    Zitat


    Original von ToDo:
    Weiterhin wird ein ausführliches Gutachten erstellt.


    Schön wär's!

    In letzter Zeit sehen die Gutachten vermehrt so aus, dass ausfühlich lediglich aus dem Entlassungsbericht zitiert wird. Die Schlussfolgerung, also das eigentliche Gutachten besteht oft nur noch aus ein bis zwei Sätzen, in denen lapidar und unbegründet oder allenfalls mit einer Formulierung wie "...in der Regel..."; und ohne näheren Bezug oder Erörterung des Einzelfalles festgestellt wird, dass die Behandlung für x Tage oder ambulant ausreichend gewesen wäre.

    An ein medizinisches Gutachten stelle ich jedoch andere Ansprüche.

    Würden die Klinikärzte es sich so einfach machen, wie diese MDK-Kolleginnen und Kollegen ("diese" meint: die solche Gutachten erstellen, nicht alle), dann stünde täglich der Staatsanwalt vor der Tür.
    Schönen Tag noch,
    --
    Reinhard Schaffert

    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Krankenhausbetriebswirt(VWA)
    Kliniken des Wetteraukreises