Stationär u. Beurlaubung

  • folgender Fall:

    Stat. Aufnahme zur Abklärung eines vordiagnost. Hyperparathyreoidismus u. einer Struma nodosa am 24.7.03; Pat. wird auf eigenen Wunsch (dokumentiert) am 25.7. über das Wochenende nach Hause entlassen. Die Wiederaufnahme erfolgte am 28.7., Op am 29.7., Entlassung am 5.8.03.
    Es werden unsererseits 2 Fälle abgerechnet.

    Für den Aufenthalt 24.7.-25.7. wird die DRG K64B abgerechnet.
    (HD: E04.9; diff. ND's; OPS: 3-221(CT),3-701(Szintigraf.)

    Für den Aufenthalt 28.7.-5.8. die DRG KO5Z
    (HD: EO4.9, diff. ND's, OPS: 5-062.5 (Subtot. Resektion..),5-067.y (Parathyreoidektomie..)

    Die KK wünscht einen einheitlichen Fall der ausschließlich mit der K64B abzurechnen ist.

    Wie ist hier zu verfahren und wie kann argumentiert werden?
    Wie verhält es sich generell bei Beurlaubungen?

    Schon jetzt herzlichen Dank für die Hilfe!

    Frau Wika

  • Hallo wika,

    also: die aktuelle KFPV sieht lediglich die Zusammenführung von Fällen vor, bei denen die Wiederaufnahme wegen Komplikationen erfolgt. Grundsätzlich spricht also nix dagegen, erst die Diagnostik und dann die Therapie zu machen - meine Meinung. Wir werden quasi arbeitstäglich wegen ähnlicher Konstellationen angegangen (erst die Colo, dann die Darmresektion, erst die Diagnostik bei AVK, dann der Fem-pop-Bypass usw. usw.). Man kann das aus mehreren Ecken betrachten:

    1. Wenn es sich um ein grundsätzlches Problem handelt, dann muß man vermutlich mal die klinikinternen Prozesse ansehen (ich weiß, das war nicht ihr Problem).
    2. Wenn man sich streiten möchte, kann man als Vorreiter ein SG-Urteil erzielen, das vom BSG vermutlich etwa 2009 bestätigt wird (m.E. aber unsicher)
    3. Der Wunsch des Patienten wurde an anderer Stelle hier schon mal kontrovers diskutiert (siehe dort), dazu gibt es aber keine einheitliche Stellungnahme und natürlich schon gar kein Urteil.
    4. Die Kassen sind unterschiedlich, was diese Dinge angeht. Ich würde da aus grundsätzlichen Überlegungen versuchen, nix einreißen zu lassen.
    5. Wenn Sie jetzt den Sturm im Wasserglas machen, müssen Sie sich vor Augen führen, was im Referentenentwurf KFPV 2004 unter § 2 zu dieser Problematik steht: wenn das so durchgeht, ist ab der Inkraftsetzung sowieso Schluß mit dieser Form von Fallsplitting.
    6. Machen Sie mal eine nüchterne Rechnung, was Ihnen das finanziell bringt (unter Berücksichtigung aller Aspekte wie Ausgleiche, 95%, Abgabe von Mehrerlösen usw. usw.). Man ist dann ganz erschüttert, wie u.U. der Einsatz in gutem Sinne für die gute Sache (Abrechnung von tatsächlich erbrachten Leistungen) belohnt wird.

    Hope that helps,

    greetings from Essen, still raining cats and dogs,

    --
    Dr. med. Andreas Sander
    Stabsstelle MedCo/QM
    Evangelisches und Johanniter Klinikum DU/DIN/OB gGmbH

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein

  • Sehr geehrte Frau Wika,

    auch wenn die Kasse dies rechtlich nicht verlangen kann (es liegt keine Komplikation vor) und auch die Entlassung von der Pat. betrieben wurde, würde ich dem Wunsch der Kasse nachkommen:
    1.Bestand wahrscheinlich keine echte Aufnahmeindikation für den ersten diagnostischen Aufenhalt (zumindest nicht erkennbar, die Diagnostik hätte auch prästationär stattfinden können) und zweitens hätte ich als Pat. auch keinen Tag tatenlos im Krankenhaus rumliegen wollen, um erst nach dem Wochenende operiert zu werden. Sie möchten der Kasse in Rechnung stellen, dass der Samstag und der Sonntag kein normaler Arbeitstag ist. Besser organisiert, wäre weder der Pat-wunsch noch der zweite Aufenthalt enstanden. Ich habe lang genug an der medizinischen Front gekämpft, dass ich durchaus nachvollziehen kann, wie diese Situationen entstehen und mir ist bekannt, dass hier nicht "vorsätzlich" gehandelt wurde, sondern die reelle Patientenversorgung unvermeidbar so abläuft, aber dass kann dennoch den Kassen nicht aufgebürdet werden.
    Auf die Gefahr hin, mich mit dieser Meinung unbeliebt gemacht zu haben.
    Gruß

    A.Chandra

  • Hallo Herr Chandra, hallo Frau Wika,

    ... Halbzeit, Deutschland führt 1:0, wobei die Pressekonferenz am Ende das Spannende sein wird ...

    nein, Herr Chandra, Sie machen sich nicht unbeliebt, pragmatisch muß man es so anpacken und dann aktiv für die Zukunft überlegen, wie man vielleicht nicht mehr so oft in die Bredouille kommt. Das setzt voraus, daß man (schickes Thema: QM und Prozeßanalyse im KH) sich über die Abläufe klar wird und auch im guten Sinne den Patienten eine integrierte Behandlung (Klinischer Pfad?) anbietet.

    Im Einzelfall werden wir uns immer zanken müssen, um den Unfug im deutschen Gesundheitssystem nicht soweit zunehmen zu lassen, daß keine sinnvolle Arbeit mehr (wie wir hier sagen) "anne Front" möglich ist.

    Wetter im Ruhrgebiet wird besser, jedenfalls läuft das Wasser nicht mehr in Strömen "anne Scheibe runter".

    Herzliche Grüße

    Gruß,
    --
    Dr. med. Andreas Sander
    Stabsstelle MedCo/QM
    Evangelisches und Johanniter Klinikum DU/DIN/OB gGmbH

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein

  • Um nicht das gesamt DRG-System zu konterkarieren indem Sie anfangen sich mit den KK auf "irgendwelche" Fallpauschalen zu einigen, die möglicherweise für beide Seiten einen tragfähigen Kompromiss darstellen, würde ich mich, wenn überhaupt, mit der Kasse auf eine Zusammenführung der Falldaten einigen (wie von Ihnen vermutlich im Sinne von Beurlaubung angedacht)
    Dann würde sich die

    K05Z Eingriffe an der Nebenschilddrüse (RG 1,179)

    statt der

    K64B Endokrinopathien ohne äußerst schwere oder schwere CC (RG 0,568 )

    ergeben.

    mfG

    C. Hirschberg

  • ... ist schon richtig, man soll sicher nicht irgendeinen Kuhhandel eingehen und die Zusammenführung/Zusammenschau/Zusammenabrechung muß schon eine rationale Grundlage haben. Ich darf nur noch ergänzen, daß das nicht immer einfach ist, da manche KIS-Produkte die Einbindung der OPS-Codes aus einem zweiten Aufenthalt nicht an den ersten Aufenthalt koppeln können. Dadurch entstehen ziemlich blöde Situationen, weil u.U. bei "manueller" DRG-Angabe für die Berechnung des "Gesamtfalles" schließlich auf der Entlaßanzeige nicht die passenden Daten stehen.
    Problem gibt's, die hab' ich mir früher nicht vorstellen können.

    ... Deutschland-Schottland 2:1 ...

    nach der Pressekonferenz von Bundes-Rudi haben wir wieder Stoff zum Erzählen.

    mfg

    AS
    --
    Dr. med. Andreas Sander
    Stabsstelle MedCo/QM
    Evangelisches und Johanniter Klinikum DU/DIN/OB gGmbH

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein

  • Wir gehen in diesen Fällen nach § 8 Abs.5 KHEntgG wie folgt vor:

    1. War er zuvor bei uns?
    2. Liegt eine Komplikation vor?
    3. Ist die OGVD noch nicht erreicht?
    4. Wurde zuvor die selbe DRG abgerechnet?

    Beantworten Sie alle 4 Fragen mit ja, dann müssen sie der KV folgen. Im Regelfall wird es jedoch an Punkt 2 oder 4 scheitern, dann dürfen Sie die Rechnung gar nicht ändern, um die BEK zu zitieren " nur so ist es uns möglich, dem Willen des Gesetzgebers gerecht zu werden...."

    Seit dem 18.07.2003 gilt allerdings eine neue Regelung zum § 8 Abs.5 KHEntgG, so daß Fälle, die ab diesem Termin aufgenommen wurden, es um den Leistungszusammenhang geht und das Wort "die" DRG durch "eine" DRG ersetzt wurde. Hier entfällt also dann Punbkt vier, der durch die Frage

    Liegt eine Wiederaufnahme im Zusammenhang mit der zuvor durchgeführten Leistung vor?"

    ersetzt wird

    Erlösmanagement KH München-Neuperlach
    Telefon 089-6794-2939
    Telefax 089-6794-2138

  • Ab 2004 wird so ein Fall zusammengelegt
    nach Entwurf KFPV 2004 §2 (2) (operativ nach med. DRG in derselben MDC innerhalb 30 Tagen).

    Das klärt einiges und sie können den Patienten heimlassen bis der OP frei ist ohn Abrechnungsdiskussion.

    Ob es sich dieses Jahr lohnt solche strittigen Fälle noch auszufechten?

    Gruß
    SG

  • Guten Morgen liebe Mitstreiter!

    Leider muss ich ein altes Thema mal wieder aufwärmen.Heute erreichte mich ein MDK-Gutachten zu Fällen aus dem Jahr 2004. Lt. FPVO 2004 erfolgt in unserem KIs keine Fallzusammenlegung.Es weigert sich auch permanent dies zu tun!
    Folgende Fallkonstellation:
    1. Aufenthalt vom 20.12.2004 - 22.12.2004
    HD: S52.51 und S51.85!
    Prozedur 5-790.66
    DRG: I18Z
    Nach CT des rechten Handgeleks schien eine Verbesserung durch eine dorsale Plattenosteosynthese möglich zu sein und lt. Epikrise eine offene Reposition und dorsale Plattenosteosynthese für 28.12.2004 geplant.
    2. Aufenthalt vom 27.12. - 30.12.2004
    Dgn.:S52.51, Z47.0
    Proz.:5-787.96 und 5-794.26
    DRG.: I31Z
    Stellungnahme des Gutachters:\"Das BmGS hat bzgl. kurzzeitiger Unterbrechung eines stat. Aufenthaltes folgende Festlegung getroffen:\"... Wenn ein Patient die Krankenhausbehandlung kurzzeitig unterbricht, die stat. Behandlung oder ein Behandlungsintervall jedoch noch nicht abgeschlossen ist, liegt... keine Entlassung sondern eine Beurlaubung vor. Es kann dann nur eine Fallpauschale für die Behandlung abgerechnet werden.Es ist dabei unerheblich, ob eine Fallpauschale von der Wiederaufnahmeregelung ausgenommen ist. Entscheident für die Abrechnung einer weiterennFallpauschale ist eine Entlassung...\"
    \"...Voraussetzung für die Abrechnung einer zweiten DRG-Fallpauschale im gleichen Krankenhaus ist somit, dass die erste Behandlung- auch medizinisch- grundsätzlich abgeschlossen ist...\"
    \"Im konkreten Fall lag eine kurzzeitige Unterbrechung der Behandlung über die Weihnachtsfeiertage vor. Die erste Behandlung war grundsätzlich nicht abgeschlossen. Schon zur Entlassung am 22.12.2004 war die erneute stat. Aufnahme zur definitiven Versorgung mittels Plattenosteosynthese geplant, mit dem Patienten besprochen und die Wiederaufnahme zum 27.12.2004 vereinbart worden. Damit ist entsprechend der oben zitierten Stellungnahme des BmGS von einem Behandlungsfall auszugehen.
    Frage: Gilt diese >Richtlinie< schon im Jahr 2004 und wo kann ich diese einsehen? Was spricht gegen eine Fallzusammenlegung?
    Ich kann im Prinzip der Argumentation des MDK folgen. Wie bringe ich mein KIS (SAP) dazu, diese Fälle zusammenzulegen?

    In Erwartung vieler Hinweise...

    Mit frdl. Grüßen
    [c=blue]Mikka[/c]

    :d_zwinker:
    Das Leben ist die Suche des Nichts aus dem Etwas.
    (Chr. Morgenstern)

  • Hallo Mikka,

    die \"Beurlaubung\" nach Fixateur-ext.-Erstversorgung ist immer wieder eine beliebte Anekdote. Folgt man der Argumentation des MDK für diese Fälle konsequent, so müsste man auch die Metallentfernung ein Jahr später noch mit in den DRG-Fall integrieren, da die Behandlung nocht abgeschlossen ist, folglich eine Beurlaubung vorliegt :teufel:.

    Dass immer noch eine klare Definition des \"Behandlungsfalles\" und der \"Beurlaubung\" fehlt, ist nichts Neues. Tatsache ist, dass bereits vor 2004, also noch zu den guten alten FP/SE-Zeiten, im KHG §17, Abs. 2a, Satz 10 stand:
    \"Mit den Fallpauschalen werden die gesamten Leistungen des Krankenhauses für einen bestimmten Behandlungsfall vergütet.\"
    Dieser Absatz ist mittlerweile aufgehoben, 2004 galt er jedoch noch, ich vermute, dass sich die KK auf Grund dieses Satzes mit ihrem Ansinnen im Recht wähnt, wobei hier m. E. eine Fehlinterpretation vorliegt.

    Gegen eine FZL spricht aus meiner (parteiischen) Sicht, dass die Entlassung durchaus auch aus medizinischen Gründen erfolgte, da die Schwellung vermutlich noch zu stark für die definitive Versorgung war. Insofern ist der Behandlungsfall, Versorgung mittels FixEx, medizinisch abgeschlosssen, was ja nicht ausschließt, dass später weitere Behandlungsfälle nötig werden.

    Grüße
    C.Lehmann

    Viele Grüße
    C.Lehmann

  • Hallo Mikka,

    den vom MDK zitierten Text kenne ich irgendwie, aber m.E. aus einer späteren Zeit. Gibt der MDK eine Quelle an?
    Wäre interessant zu wissen, da diese Duskussion sich eigentlich immer auf das berühmte \"Tuschen\"-Schreiben vom April letzten Jahres bezieht, das - wie hier im Forum bereits kommentiert wurde, eigentlich nur eine persönliche Meinungsäußerung ist.

    Gruß

    ben-ch