Stationär u. Beurlaubung

  • Guten Morgen ben-ch,

    der MDK beruft sich auf eine Stellungnahme des Ministerium für Gesundheit und Soziales. Keine Quellenangabe im Gutachten bzw. Vermerke dazu.
    Das Tuschen-Schreiben habe ich vorliegen. Für mich ist dies ja keine bindende Richtlinie sondern nur eine Empfehlung und so sehe ich das Zitat des BmGS ebenfalls, da immer eine Einzelfallentscheidung vorliegen sollte.
    Innerlich sträube ich mich gegen eine Fallzusammenlegung genauso wie mei SAP-Programm.
    Der Gedanke von Herrn Lehmann ist nicht schlecht, wir werden nochmals intensiv Akteneinsicht nehmen und den Fall auch noch mal nach diesen Gesichtspunkten auseinandernehmen.

    Mit frdl. Grüßen
    [c=blue]Mikka[/c]

    :d_zwinker:
    Das Leben ist die Suche des Nichts aus dem Etwas.
    (Chr. Morgenstern)

  • Hallo,

    zunächst noch eine Anmerkung zu diesem Schreiben, das ja keine Verordnung o.ä. sondern quasi ein \"Auftrag\" an die Selbstverwaltungspartern ist, das Thema \"Beurlaubung\" anzugehen und entsprechend umzusetzen. Dieses ist dann ja in der FPV für 2006 auch geschehen - läßt aber leider Fragen offfen bzw. Interpretationsspielraum.
    Immerwieder gibt es auch Kassen, die diese Stellungsnahme als \"Willen des Gesetzgebers\" zitieren. Die brauchen dringend mal Nachhilfe im Aufbau unseres Staates, Thema Gewaltenteilung...(Exekutive/Legislative)

    In dem von Ihnen geschilderten Fall würde ich mich Herrn Lehmann anschliessen: Sofern medizinische Gründe für eine \"Verschiebung\" des zweiten Eingriffs sprachen, mussten Sie ja quasi die stat. Behandlung beenden, da der Pat nicht mehr aktuell stationär behandlungsbedürftig war. Wenn Sie den Eingriff wirklich \"nur\" wegen der Feiertage verschoben haben, würde ich mich auch 2004 (auch wenn keine entspr. Regelung in der FPV stand und man sich hier nur auf das Fehlen einer abgeschlossenen Behandlung entspr. KHEntGG beziehen kann) mit der Abrechnung von zwei Fällen sehr schwer tun.

    Wie Sie Ihr KIS dazu bringen: Entweder wegen Komplikation zusammenlegen (nur bedingt sachgerecht) oder Kodierung des zweiten Fall auf den ersten hängen, zweiten Fall stornieren, ersten entsprechend verlängern und Beurlaubungstage eintragen - je nach System in unterschiedlicher Reihenfolge)

    Gruß, J.Helling

  • Hallo und guten Morgen zusammen,

    für die nordrhein-westfälischen Forumsteilnehmer: Die KGNW hat bereits mit Rundschreiben Nr. 022/2006 vom 12.01.2006 auf die aktuelle Entwicklung zur Umsetzung einer Beurlaubungsregelung hingewiesen.

    Grundsätzlich kann festgehalten werden, dass das BMG bereits in 2005 die Selbstverwaltungspartner schriftlich dazu aufgefordert hatte, Regelungen zur Beurlaubung in die Abrechnungsbestimmungen aufzunehmen. Dieser Aufforderung sind Krankenkassen und DKG in den für das Jahr 2006 vereinbarten Abrechnungsbestimmungen nachgekommen und hat nähere Vorgaben zur Beurlaubung in § 1 Abs. 7 Sätze 4 bis 6 FPV 2006 aufgenommen:

    \"Vollständige Tage der Beurlaubung sind gesondert in der Rechnung auszuweisen und zählen nicht zur Verweildauer. Eine Beurlaubung liegt vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbehandlung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Bei Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nach einer Beurlaubung liegt keine Wiederaufnahme im Sinne von § 2 vor.\"

    Nach der auf der Selbstverwaltungsebene abgestimmten Rechtsauffassung ist somit neben der zeitlichen Befristung der Unterbrechung einer noch nicht abgeschlossenen Behandlung die Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes Voraussetzung für eine Beurlaubung . Diese Zustimmung schließt selbstverständlich den zuvor geäußerten Wunsch des Patienten auf Unterbrechung der Krankenhausbehandlung (auf Grund eines persönlichen Anliegens) mit ein. Da es sich hierbei um eine konsentierte Formulierung sowohl der Krankenhaus- als auch der Kostenträgerseite auf Bundesebene handelt, ist davon auszugehen, dass diese auch die Rechtsauffassung der Krankenkassen zu gleich gelagerten Behandlungsfällen z.B. aus 2005 abbildet.

    Es wird damit deutlich, dass eine Beurlaubung eher die Ausnahme darstellt und keinesfalls als Instrument zum Missbrauch der Wiederaufnahmeregel gedacht ist.
    Wichtig ist auch, dass die Regelungen zur Beurlaubung keine Anwendung bei onkologischen Behandlungszyklen finden, bei denen eine medizinisch sinnvolle Vorgehensweise von mehreren geplanten Aufenthalten zu Grunde liegt (z. B. Behandlungszyklen bei Chemotherapie oder wie in Ihrem Falle bei internistischen Behandlungsfällen). Daher finden diese Vorgaben grundsätzlich keine Anwendung bei solchen Behandlungskonzepten, denen eine medizinisch begründete Vorgehensweise mit mehreren geplanten Aufenthalten zu Grunde liegt.

    Es handelt sich in diesen Fällen um einzelne abgeschlossene Behandlungen, die durch eine reguläre Entlassung beendet werden. Dabei steht kein persönliches Anliegen und ein damit verbundener Wunsch des Patienten auf Unterbrechung im Vordergrund, sondern der medizinisch sinnvolle und notwendige Ablaufplan des Behandlungszyklus. Die zugehörigen Fallpauschalen sind in der Regel auch dementsprechend definiert und kalkuliert sowie von den Wiederaufnahmeregelungen nach § 2 Abs. 1 und 2 FPV 2006 ausgenommen (Kennzeichnung in Spalte 13 bzw. 15 des Fallpauschalenkataloges).

    [arial]Freundliche Grüße
    DRG-Fan[/arial]

  • Hallo DRG-Fan,

    Danke für Ihre Stellungnahme. Für 2006 ist mir auch alles so geläufig, wie Sie es mir geschildert haben. Wie verhielt sich die Situation aber 2004 in diesem konkret geschilderten Fall?

    Mit frdl. Grüßen
    [c=blue]Mikka[/c]

    :d_zwinker:
    Das Leben ist die Suche des Nichts aus dem Etwas.
    (Chr. Morgenstern)

  • Hallo, Mikka

    ungeachtet aller rechtlichen Belange wird es immer wieder Fälle geben, die Sie im Nachhinein wegen Beurlaubung zuammenführen müssen. Um auf ihre eigentliche Frage zurückzukommen:
    Wenn keine Fallzusammenführungsregeln greifen, lässt Ihnen SAP eigentlich nur die Möglichkeit, einen der beiden Fälle zu stornieren und die Daten im Nachhinein inklusive der Beurlaubungstage an den anderen Fall anzuhängen, was je nach Komplexität Ihres KIS wenig oder gar keinen Spass macht.
    Wir \"überlisten\" SAP, indem wir den Pat. im ersten Fall mit dem Entlassgrund 06(=Verlegung in anderes KH) entlassen. Das KH, in das der Pat. verlegt wird, sind wir dann selbst. Aufnahmegrund im zweiten Fall muss dann Verlegung aus anderem KH sein. Damit erkennt SAP den zweiten Fall als Rückverlegung und die Zusammenführung klappt. Haben wir schon zwei mal ausprobiert, ohne dass die Kasse mit dem Ergebnis unzufrieden gewesen wäre.

    Gruß
    AnMa

  • Hallo ins Forum,

    ich bin bekennender Kassenfürst und brauche wohl wirklich Nachhilfe! Dass dank der Hinweise der Herren JanH und ben-ch aus


    Zitat


    Original von Mikka:

    Ich kann im Prinzip der Argumentation des MDK folgen. Wie bringe ich mein KIS (SAP) dazu, diese Fälle zusammenzulegen?

    das

    Zitat


    Original von Mikka:

    Innerlich sträube ich mich gegen eine Fallzusammenlegung genauso wie mei SAP-Programm.

    wird, obwohl nur Mikka den zu Grunde liegenden Einzelfall kennt und die freundlichen Kollegen Dinge voraussetzen, die in der Eingangsschilderung schlichtweg nicht enthalten oder zumindest nicht erkennbar waren.

    Dafür meinen :i_respekt:


    Amüsierte Grüße,


    ToDo

    Freundliche Grüße


    ToDo

    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo ToDo,

    ich will ja nicht spitzfindig oder kleingeistig werden, aber mein Beitrag taucht erst nach Mikkas \"Sinnelwandel\" auf. Und ich benutze mehrfach den Konjunktiv, da mir ja der zu grunde liegende Einzelfall nicht in allen notwendigen Details bekannt ist.

    Um es auf den Punkt zu bringen: Inhaltlich vermute ich hier auch eine Beurlaubung.

    Ich sehe aber auch aus eigener Erfahrung, dass das mehrfach zitierte Schreiben und der daraufhin in die FPV aufgenommene Passus von Krankenkassen \"missbraucht\" wird.

    Die (sachlich aus dem FPV-Text nachvollziehbare) Interpretation, dass 1. ein Wunsch des Patienten und 2. eine Zustimmung des Arztes für eine Beurlaubung notwendig ist, wird mindestens von den Kassen \"vor Ort\" nicht geteilt. Bleibt uns, auf eine (weitere) Klarstellung für 2007 zu hoffen. :biggrin:

    Gruß, J. Helling

  • Hallo Forum, insbesondere Herr Helling,

    Zitat


    Original von JanH:
    Hallo ToDo,

    ich will ja nicht spitzfindig oder kleingeistig werden, aber mein Beitrag taucht erst nach Mikkas \"Sinnelwandel\" auf.

    habe ich nicht drauf geachtet, sorry. :rotwerd:


    Zitat


    Ich sehe aber auch aus eigener Erfahrung, dass das mehrfach zitierte Schreiben und der daraufhin in die FPV aufgenommene Passus von Krankenkassen \"missbraucht\" wird.

    Die (sachlich aus dem FPV-Text nachvollziehbare) Interpretation, dass 1. ein Wunsch des Patienten und 2. eine Zustimmung des Arztes für eine Beurlaubung notwendig ist, wird mindestens von den Kassen \"vor Ort\" nicht geteilt. Bleibt uns, auf eine (weitere) Klarstellung für 2007 zu hoffen. :biggrin:

    Gruß, J. Helling

    Auf die Klarstellung bleibt zu hoffen, die Interpretation der bisherigen und aktuellen Regelungen wage ich kaum, weil ich keine Lust auf Nachhilfe in Staatskunde habe... :d_zwinker:

    Aber im Ernst:

    Aus meiner - zugegebenermaßen kassenlastigen - Sicht erkenne ich sehr wohl bei solchen Stellungnahmen (Hr. Tuschen) oder den Wiederaufnahmeregelungen durchgängig den \"Willen des Gesetzgebers\", einheitliche Behandlungsfälle nicht unnötig mehrfach zu vergüten, solange sie in einem engen zeitlichen Zusammenhang stehen. Den ausdrücklichen Wunsch des Patienten sehe ich hier auch als zweitrangig an.

    Es gibt einfach Konstellationen, die formal nicht von den WA-Regeln erfasst werden, die aber dennoch ein Fallsplitting darstellen.

    Vielleicht ist die Kassensicht nachvollziehbarer (nicht richtig oder falsch, einfach nur nachvollziehbar) wenn man die Historie sieht. Da gab es die gleichen Auseinandersetzungen mit exakt umgekehrten Argumentationen:

    Die Krankenhäuser haben die Leute in solchen Fällen vielfach stationär belassen bis zur geplanten OP. Die Kassen wollten die Wartezeit nicht anerkennen und haben auf mögliche Beurlaubung bzw. zwischenzeitliche Entlassung verwiesen, aber die Krankenhäuser haben sich mit der Argumentation \"zwischenzeitliche Entlassung medizinisch nicht vertretbar\" durchgesetzt (bei medizinisch durchaus vergleichbaren Fällen übrigens).
    Das trieb sogar solche Blüten, dass Patienten, die ganz ohne Druck der Kassen die Zwischenzeit (auch und gerade über solche Feirtage) lieber daheim verbringen wollten, Erklärungen unterschreiben sollten, dass sie auf eigene Verantwortung gehen und im Notfall ggf. nicht wieder aufgenommen würden (wurden mir exakt so vorgelegt!!!)

    Ist es dann nicht menschlich, dass die Kassen die Argumentation, die ihnen jahrelang um die Ohren gehauen wurde übernehmen, um nun auch mal den wirtschaftlichen Vorteil daraus zu erlangen?

    Ich will doch gar nicht ärgern oder provozieren, nur ein bisschen zum Nachdenken anregen...

    Gruß,


    ToDo

    Freundliche Grüße


    ToDo

    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo ToDo,

    Danke für Ihr Ihrere amüsante Interpredation des angeblichen Sinneswandels.
    Ich denke immernoch, dass ich dem MDK-Gutachten folgen kann bezüglich einer
    Beurlaubung und sträube mich aber innerlich immernoch dies zu tun, ehe ich die gesamte Aktenlage kenne und mit den behandelnten Kollegen Rücksprache genommen habe. So viel dazu!
    Es ist sonderbar, das man nach dem Prinzip \"Wie Du mir- so ich Dir\" verfährt, statt ein konstruktives Gespräch beiderseitig sucht.
    Schade eigentlich und auch nicht förderlich.
    Auch ich will doch gar nicht ärgern oder provozieren, nur ein bisschen zum Nachdenken anregen...
    Also nicht´s für ungut!

    Mit frdl. Grüßen
    [c=blue]Mikka[/c]

    :d_zwinker:
    Das Leben ist die Suche des Nichts aus dem Etwas.
    (Chr. Morgenstern)

  • Hallo,

    wir sind uns doch wahrscheinlich alle einig, dass es Auswüchse in diesem Bereich genauso wie bei anderen Fragen auf \"beiden Seiten\" gegeben hat und gibt.

    Dass die Regelungen zu den Fallzusammenführungen zur Verhinderung von Fallsplitting eingeführt wurden, ist ja auch in den Begründungen zu den Gesetzen und Verordnungen nachlesbar und unstrittig.

    Und solange es keine eindeutigen \"Bedingungen\" gibt, bleibt nur ein konstruktiver Dialog, um einen gemeinsamen vernünftigen Weg zu finden - wenn denn beide Seiten dazu bereit sind.

    Gruß und weiterhin angenehmes Nachdenken, J.Helling