Zufallsbefunde i.d. Abdomensonographie

1. offizieller Beitrag

    Hallo,
    Nachdem meine erste Frage hier im Forum so schnell beantwortet wurde, gleich nochmal eine:
    Wie siehts denn aus mit Zufallsbefunden in der Abdomensonographie (z.B. Prostatahypertrophie, Nierenzysten), die keinen Bezug zur HD haben und die keine therapeutische Konsequenz für den aktuellen Aufenthalt haben?
    Vielen Dank im voraus
    Annemarie

    Schönen guten Tag Annemarie!

    Sofern aus Zufallsbefunden keine Konsequenzen gezogen werden und sie keinen weiteren Aufwand verursachen erfüllen sie nicht die Kriterien einer Nebendiagnose und sind daher nicht zu kodieren.

    Allerdings könnte man argumentieren, dass bei einem Zufallsbefund die Sonografie selbst aufwändiger ist, da ja das Organ genauer untersucht und der Befund verifiziert werden muss, während ohne den Befund das Organ nur orientierend angesehen wird. allerdings schein selbst mir diese Argumentation ein bischen weit hergeholt.

    Scönen TAg noch,
    --
    Reinhard Schaffert

    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Krankenhausbetriebswirt(VWA)
    Kliniken des Wetteraukreises

    • Offizieller Beitrag
    Zitat

    Original von R. Schaffert:
    Allerdings könnte man argumentieren, dass bei einem Zufallsbefund die Sonografie selbst aufwändiger ist, da ja das Organ genauer untersucht und der Befund verifiziert werden muss, während ohne den Befund das Organ nur orientierend angesehen wird. allerdings schein selbst mir diese Argumentation ein bischen weit hergeholt.

    Guten Morgen,

    Herr Schaffert schrieb ja selber, dass diese Argumentation eher nicht von Erfolg gekrönt sein kann.

    Ich kann diese Einschätzung nur deutlich unterstreichen!
    "Zufallsbefunde" ohne Konsequenz für die Behandlung/Diagnostik/Betreuung gehören nicht kodiert.
    --
    Gruß

    D. D. Selter

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

    Schönen guten Tag allerseits!

    Im Übrigen ist in den Kodierrichtlinien ausdrücklich von "Betreuungs- oder Pflegeaufwand" und nicht von Untersuchungsaufwand die Rede. Ich ziehe also die obige Argumentation vollständig zurück und bleibe dabei: Zufallsbefunde ohne Konsequenz gehören nicht kodiert.

    Schönen Tag noch
    --
    Reinhard Schaffert

    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Krankenhausbetriebswirt(VWA)
    Kliniken des Wetteraukreises

    Zitat


    Original von R. Schaffert:
    ... Zufallsbefunde ohne Konsequenz gehören nicht kodiert ...


    Hallo Herr Schaffert,
    nach DKR gehören "Zufallsbefunde" sicherlich nicht kodiert, doch wo landet die "Erkenntnis"? Unkodiert im Arztbrief? Oder doch in der medizinischen Dokumentation, z.B. in einem Diagnosetyp, der nicht in den Grouper einfließt?

    Mit freundlichen Grüßen
    von der Waterkant

    Ulrich Schmidt

    [arial]
    Mit freundlichen Grüßen
    von der Waterkant[/arial]

    [verdana][c=blue]Ulrich Schmidt[/c][/verdana]

    • Offizieller Beitrag
    Zitat


    Original von USchmidt:
    nach DKR gehören "Zufallsbefunde" sicherlich nicht kodiert, doch wo landet die "Erkenntnis"? Unkodiert im Arztbrief? Oder doch in der medizinischen Dokumentation, z.B. in einem Diagnosetyp, der nicht in den Grouper einfließt?

    Hallo Herr Schmidt,

    auch wenn Sie Herrn Schaffert ansprechen:

    Man muss bekanntlich 2 Bereiche der Dokumentation trennen:

    1. med. Dokumentation im Sinne des Fallmonitorings = Krankenakte usw.
    2. Dokumentation im Sinne des DRG-Systems (zur Abrechnung) = Kodierung der Diagnosen und Prozeduren nach DKR

    Zufallsbefunde ohne angesprochene Konsequenzen fallen unter Punkt 1.
    Ob und wie sie dv-technisch erfasst werden ist nichts, was über Regeln definiert wird. Hier ist letztlich nach eigenem Gefallen und Möglichkeiten zu verfahren. Wenn es das KIS zulässt, kann man Sie natürlich dort erfassen und selektiv vom Grouping ausschließen.
    Eine Erwähnung in der Akte und Arztbrief richtet sich nach der Relevanz.
    --
    Gruß

    D. D. Selter

    Schönen guten Tag Herr Schmidt

    Zitat


    Original von USchmidt:
    ...doch wo landet die "Erkenntnis"?


    Zur Zeit ist unser EDV-System sowieso marginal zur medizinischen Dokumentation geeignet. Entsprechende Module wie integriertes Befundsystem, digitale Patientenakte usw. sind bei uns erst im Aufbau.

    Daher dient zur Zeit nach wie vor das Papier zur medizinischen Dokumentation, mit der Gefahr, dass als Zufallsbefunde auf dem Papier dokumentierte Diagnosen unkritisch in die EDV übernommen werden.

    Grundsätzlich ist unser KIS aber auch in der Lage sogenannte "Dokumentationsdiagnosen" zu erfassen, die nicht ins Grouping einfließen.

    Schönen Tag noch,

    --
    Reinhard Schaffert

    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Krankenhausbetriebswirt(VWA)
    Kliniken des Wetteraukreises