DRG Abrechnung bei Kassenwechsel

  • Guten Abend zusammen,

    auf Grund der häufigen Kassenwechsel die zur Zeit so vor sich gehen, ergibt sch für mich nun folgende Frage:

    Welche KK ist zuständig, wenn jemand während seines Krankenhausaufenthaltes die Krankenkasse wechselt?
    Mit welcher KK muss nun die DRG abgerechnet werden?

    Gilt hier auch das Prinzip der 'alten' Fallpauschalen - es ist die KK zuständig wo die Hauptleistung erbracht wurde?
    Oder richtet es sich hierbei nach Aufnahme- oder Entlassungstag?
    Oder muss die DRG gar tageweise aufgeteilt werden?

    Und wo steht das?

    Ich hoffe irgendwer hat hierzu bereits eine Rechtsprechung gefunden und kann mir da weiterhelfen.

    :rotate:

    Schönen Abend noch.

    JMB

    Lieben Gruß aus Solingen.

    JMB

  • Guten Morgen,
    zwar sind hier die Kassenvertreter gefragt, da ich die rechtlichen Grundlagen auch nicht im Detail kenne, jedoch meine ich, dass es bei Kassenwechsel einen sogenannten "nachgehenden Leistungsanspruch" gibt. Das heißt, dass die Krankenkasse, die bei Beginn der Krankenhausbehandlung zuständig war, diesen auch komplett übernimmt. Liebe Kassenvertreter berichtigt und ergänzt mich !!!
    --
    Grüße aus Mülheim
    jgiehler

    Grüße aus Mülheim
    jgiehler

  • Guten Morgen,

    ich bin zwar kein Kassenvertreter, mit dem nachgehenden Leistungsanspruch hat das aber nun gar nichts zu tun, dieser tritt nur ein, wenn ein Versicherungsverhältnis, aus welchen Gründen auch immer, beendet wurde und kein neues Versicherungsverhältnis besteht.

    Eine Rechtssprechung zu der Abrechnung einer DRG bei Kassenwechsel ist mir allerdings auch nichts bekannt Insgesamt würde ich mich da erst mal wie bei den alten Fallpauschalen verhalten, also die Kasse ist zuständig, bei der bei Aufnahme im Krankenhaus ein Versicherungsverhältnis bestand. Ist aber erst mal auch nur meine persönlich Meinung.

    Schönen Tag

    H. Hypki

    • Offizieller Beitrag

    Guten Morgen,

    siehe auch hier.
    --
    Gruß

    D. D. Selter

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo zusammen,
    ich muß mich korrigieren "nachgehender Leistungsanspruch" war nicht der Stei der Weisen aber vielleicht hilft das weiter (Zitat aus einem Sozialversicherungslexikon):
    Leistungszuständigkeit bei Kassenwechsel
    Zur Frage der Leistungsabgrenzung bei einem Wechsel der Krankenkasse haben die Krankenkassen-Spitzenverbände in der Vergangenheit unterschiedliche Rechtspositionen vertreten. Während sich einerseits dafür ausgesprochen wurde, dass sich die Leistungsabgrenzung bei einem Kassenwechsel am "Versicherungsfallprinzip" orientiert (leistungspflichtig ist die zum Zeitpunkt der Ausstellung der Verordnung zuständige Krankenkasse), wurde andererseits die Auffassung vertreten, dass für die jeweils erbrachte Leistung nur die Krankenkasse leistungspflichtig sein kann, die am Tag der Erbringung der Leistung die Versicherung auch tatsächlich durchführt ("Versicherungsprinzip").
    Das BSG hat nunmehr am 20. November 2001 zwei Urteile (B 1 KR 31/99 R und B 1 KR 26/00 R) zur Thematik der Leistungsabgrenzung bei Kassenwechsel gefällt. Das BSG stellte klar, dass die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine konkrete Behandlungsmaßnahme nicht von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls, sondern von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung abhängt.
    Das BSG hat mit Urteil vom 20. November 2001 - B 1 KR 26/00 - festgestellt, dass eine tageweise Aufteilung einer im Krankenhaus angefallenen Fallpauschale nach der tatsächlichen oder nach der kalkulatorischen Verweildauer unzulässig ist. Vielmehr fasst die insoweit einschlägige Bundespflegesatzverordnung den Krankenhausaufenthalt einschließlich aller dabei in Anspruch genommenen Behandlungsmaßnahmen zu einer Abrechnungseinheit zusammen, so dass es sich krankenversicherungsrechtlich um eine Einmalleistung handelt, für die nur eine einzige Krankenkasse zuständig sein kann.
    Hinsichtlich der Frage, welche Krankenkasse im Ergebnis zuständig und damit leistungspflichtig ist, führt das BSG aus, dass die Abrechnung mit einer Fallpauschale nach den Fallgestaltungen im Sinne des § 14 Abs. 5 Satz 1 und 2 sowie Abs. 11 Satz 1 Bundespflegesatzverordnung immer davon abhängt, ob und in welchem Krankenhaus die Hauptleistung erbracht wird. Insoweit ist grundsätzlich deren Zeitpunkt, also der Zeitpunkt der Hauptleistung, für die Zuständigkeit und damit die Leistungspflicht der Krankenkasse maßgebend. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich der Rechtsprechung des BSG bei Krankenhausbehandlungen auf Fallpauschalbasis angeschlossen.
    Für die Erbringung der stationären Krankenhausbehandlung unter DRG-Rahmenbedingungen ist die Krankenkasse leistungspflichtig, bei der am Entlassungstag ein Versicherungsverhältnis besteht. Hierfür sprechen insbesondere folgende Gründe:
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    a)
    Die Einstufung von DRG-Abrechnungsfällen ist erst zum Zeitpunkt der Entlassung möglich. Erst dann kann festgelegt werden, welche DRG-Fallpauschale in dem konkreten Fall endgültig zur Abrechnung gelangt.
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    b)
    Alle notwendigen Informationen für die Zuordnung (Klassifikation) der DRG-Fallpauschale werden mit der Entlassungsanzeige gemeldet (vgl. § 301 Abs. 3 SGB V &ndashDatensätze).
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    c)
    Prozeduren (OPS), während der Krankenhausbehandlung aufgetretene Nebendiagnosen, Beatmungsstunden u.a. können die vorläufige DRG-Fallpauschale noch verändern.
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    d)
    Einige DRG-Fallpauschalen sind von der Verweildauer abhängig. Erst bei der Entlassung ist die endgültige Verweildauer bekannt, so dass erst zu diesem Zeitpunkt bei bestimmten Erkrankungen die DRG-Fallpauschale ermittelt werden kann.
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    e)
    Neugeborenen-DRGs: Erst am Entlassungstag steht fest, ob für das Neugeborene ein eigener Fall abgerechnet wird oder ob die Leistungen für das Neugeborene mit dem Krankenhausfall der Mutter abgerechnet werden.
    Die Vergütung nach Überschreitung der oberen Grenzverweildauer einer DRG-Fallpauschale erfolgt über ein belegungstagebezogenes Entgelt. Träger der Kosten dieses Entgeltes ist diejenige Krankenkase, bei der am dazugehörigen Belegungstag eine Mitgliedschaft bestand.
    Beispiel:
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    Krankenhausaufnahme erfolgte am 10.10.2003, Überschreitung der oberen Grenzverweildauer am 15.10.2003. Kassenwechsel am 20.10.2003 ( Wechsel von der KK A zur KK B), Entlassung am 25.10.2003.
    Lösung: 1. Für die DRG-Fallpauschale ist jene Krankenkasse leistungspflichtig, bei der am Entlassungstag (25.10.2003) ein Versicherungsverhältnis besteht. Hier KK B 2. Träger der Kosten der belegungstagebezogenen Entgelte ist diejenige Krankenkasse, bei der am zugehörigen Belegungstag eine Versicherung besteht. Das hieße in diesem Fall, dass die belegungstagebezogenen Entgelte für den Zeitraum 16.10.2003 bis 19.10.2003 der KK A zuzuordnen sind. Für den Zeitraum 20.10.2003 bis 24.10.2003 sind die jeweiligen belegungstagebezogenen Entgelte der KK B zuzuordnen.
    Die Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 9.10.2002 wurde mit Fassung vom 13.5.2003 entsprechend angepasst.
    --
    Grüße aus Mülheim
    jgiehler

    Grüße aus Mülheim
    jgiehler

  • Hallo, es soll hier unter den Kassenverbänden eine Lösung in Arbeit sein. Diese soll so aussehen, dass immer die Kasse den gesamten Aufenthalt zahlt, bei der der Patient am Entlassungstag versichert ist. Hier sollen sich alle Krankenkassen einig sein (bis auf die Kassenart, welche zur Zeit einen verstärkten Mitgliedergewinn hat).

    Es stellt sich jedoch die Frage, was passiert, wenn der normale Aufenthalt bei Kasse a bis zum 19.02.2003 abgerechnet wurde, Kassenwechsel per 20.02.2003, Neuaufnahme wegen Komplikationen und Zusammenlegung der Fälle ab dem 21.02.2003.

    Erstattungsanspruch der Kasse a bei Kasse b oder bitten um Rückerstattung der Kasse a beim Krankenhaus und Neuberechnung durch das Krankenhaus gegenüber Kasse b?

    Von der Problematik Hinzutritt im Zusammenhang mit Unfallfolgen ganz zu schweigen.
    --
    Gruß Harmsen

    Gruß Harmsen

  • Guten Abend...

    Vorab erstmal vielen Dank für die Antworten, ich werde mal sehen was sich davon in die Praxis umsetzen lässt. :D

    Anscheinend gibt es hier noch keine einheitliche Regelung unter den KK. Also abwarten und Tee trinken bis da mal irgendein Krankenhaus die 'anscheinend' zuständige KK verklagt und es mal mustergültig klären lässt und so zumindest ein wenig Rechtsicherheit schafft ( bis zum nächsten Urteil)...

    Wenn noch jemand was neues dazu findet, bitte unbedingt hier reinschreiben.

    Dankeschön.

    Lieben Gruß in die Runde

    JMB

    Lieben Gruß aus Solingen.

    JMB

  • Guten Tag,

    den die Krankenhausbehandlung betreffenden Teil der Verlautbahrung der Spitzenverbände hat Herr Ghieler bereits gepostet. Dies stellt die gültige Einigung zu dieser Frage der Krankenkassen da (allerdings in der Fassung vom 24.7.2003!).

    Bei Wiederaufnahmen wegen Komplikationen wird letztendlich auch nur eine DRG abgerechnet. Deshalb ist M.E. die KK Kostenträger, bei der am Entlassungstag des Gesamtfalles ein Versicherungsverhältnis besteht.

    Beste Grüße
    Bode