Einzelfallprüfung + Prüfquoten

  • Hallo verehrtes Forum,


    seit zwei Monaten steigen die Anfragen seitens der Kassen in unserem DRG-Optionshaus kontinuierlich und kräftig an. Dabei wird in der Regel ohne nähere Angabe von Gründen eine med. Begründung oder ein Entlassungsbericht angefordert. Es ist festzustellen, das dieses expansive Prüfverhalten die personellen Ressourcen der damit befaßten Mitarbeiter inzwischen bei weitem übersteigt.


    Als Reaktion darauf erfassen wir daher seit ca. vier Wochen jede Kassenanfrage fallbezogen. Eine erste Auswertung zeigt hier, das "normale" Kassen etwa 5% der Fälle in der o.g. Form prüfen. Es gibt aber auch einige Kassen die eine Prüfquote von 15% und mehr aufweisen.


    Bei derartig hohen Prüfquoten wird unseres Erachtens der Grundsatz der Einzelfallprüfung verletzt!


    Bevor wir nun weitere Maßnahmen ergreifen, würde es mich interessieren, ob das Prüfverhalten der Kassen auch in anderen Krankenhäusern erfaßt wird und wie dort mit diesen Informationen umgegangen wird.


    Ich könnte mir auch gut vorstellen, dass man die Prüfquoten der Kassen einmal auf Landesebene auswertet und veröffentlicht.


    Bei einer Kasse ist z.B. klar erkennbar, dass regelmäßig die am niedrigsten bewertete DRG-Grouperalternative (bei gegebenen Diagnosen) bezahlt wird und darüber hinaus eine med. Begründung verlangt wird. Es wäre sehr zu begrüßen, wenn solche Strategien einmal gesammelt und veröffentlicht werden. In der Folge könnten dann evt. wirksame Gegenstrategien gegen solche unseriösen Praktiken ausgetauscht werden.


    Mit vielen Grüßen aus Duisburg



    M.H. Hanke

  • Hallo Forum.


    Hierzu ein kurzer Hinweis auf ein , nicht rechtskräftiges, Urteil vom Sozialgericht Hannover ( vom 12.8.2003, S 4 KR 467/00).


    Darin heißt es:


    "... Dem Krankenhaus muss es möglich sein, aus der Begründung die Zweifel der Krankenkasse in dem Einzelfall erkennen zu können. Eine pauschale Ablehnung oder Befristung der Kostenübernahme ohne jegliche Begründung durch die Krankenkasse hat zur Folge, dass das Krankenhaus berechtigt ist, die Übersendung des Entlassungsberichtes an den MDK zu verweigern." :-p


    Es ging in diesem Fall, darum, dass eine KK einen Entlassungsbericht für den MDK angefordert hat, lt. Landesvertrag Niedersachsen soll dies nur eine Ausnahme sein :buck: , was vom KH verweigert wurde, da eine Begründung für die Prüfung fehlte. Daraufhin lehnte die KK die Zahlung ab.


    Mal schauen ob dieses Urteil in den nächsten Instanzen bestätigt wird.


    Wobei ich auch sagen muss, dass die meisten KK schon eine kurze Begründung des Prüfanlasses abgeben.


    Eine erfolgreiche, Stressfreie Woche wünscht der


    Papiertiger

    Gruß
    papiertiger


    Sport: eine Methode, Krankheiten durch Unfälle zu ersetzen.

  • Hallo Herr Hanke,
    eine hervorragende Idee, die Sie da vorgestellt haben. Ich werde das bei uns ebenfalls anregen! Machen Sie doch eine Veröffentlichung daraus. Ich könnte mir vorstellen, dass Ihr Vorgehen auch andere interessiert.
    @ papiertiger: Danke für den Urteilstext. Wiewohl nicht rechtskräftig, doch sehr aufschlussreich.


    Schöne Grüße
    B. Sommerhäuser

  • Guten Morgen Herr Hanke, hallo Papiertieger,
    könnten Sie mir bitte einen Tipp geben, wie ich das Urteil des Sozialgericht Hannover ( vom 12.8.2003, S 4 KR 467/00) am besten in datengängiger Form (.pdf) erhalten könnte.
    Beste Grüße aus dem nass-kalten Oberbayern.
    Kurt Lumpe

  • Hallo, Papietiger


    Das Urteil ist recht interessant. Ich habe jedoch das Problem, dass ich im Vertrag § 112 NDS nun wahrlich nicht einen Passus finde, wonach eine Begründung für die Einzelfallprüfung durch die KK erfolgen muss. Im Urteil steht auch keine genaue Fundstelle - sondern nur der Hinweis auf den Vertrag 112 NDS.


    Ist Ihnen mehr bekannt?
    --
    Gruß Harmsen

    Gruß Harmsen

  • Hallo Herr Hanke,


    das von Ihnen geschilderte Vorgehen der Krankenkassen können wir leider nur bestätigen. Auch bei uns gibt es eine Kasse, die im Vergleich zu anderen Kassen verstärkt anfragt.


    Prinzipiell wird entweder die DRG der nächst niedrigeren Stufe vergütet oder aber gar eine ganz andere DRG bezahlt, deren Zustandekommen manchmal gar abenteuerlich anmutet und detektivischen Spürsinn erfordert. ?(


    Auch wir haben vor acht Wochen begonnen, sämtliche Anfragen in einer Liste zu erfassen. Es werden alle Patientendaten, Rechnungsdaten sowie das Problem, der Verlauf und das Ergebnis dokumentiert. Leider beansprucht dieses Verfahren auch sehr viel Zeit. Dennoch ist es unerlässlich, um Strategien der Kassen wie z.B. Hinhalte-Taktiken oder "Rechnungskorrekturen" wegen "nicht nachvollziehbarer Abrechnungsdaten" belegen zu können.


    Dauerhaft funktionierende Lösungsstrategien sind uns bislang auch noch nicht bekannt, wir sind aber gern bereit - sobald für uns erkennbar - diese zum Austausch zur Verfügung zu stellen.


    Einen stressfreien Arbeitstag noch und viele Grüße aus Arnsberg


    Katja Piecha

  • Hallo Forum,


    wir erleben die gleiche Flut von Anfragen, zunächst wird der Entlassbericht angefordert, dann kommt oftmals die Aufforderung doch die Notwendigkeit (d.h. den Ressourcenverbrauch) einer oder auch mehrerer Nebendiagnosen zu belegen.
    Wir haben vor rund 3 Wochen damit begonnen die Anfragen nach ähnlichen Kriterien aufzulisten, wie sie oben beschrieben werden. Wir sind jetzt schon bei über 150 Anfragen; nachdem man pro Fall mit einem Aufwand von mind. 15 bis 20 min rechnen muss, kommt schon einiges an Zeit zusammen.
    Ich frage mich, wer die Leute bezahlt, die uns diese Flut bescheren.


    Gruß
    Eki

  • Hallo Forum.


    Einige haben mich nach dem Urteilstext ( S 4 KR 467/00) gefragt. Leider liegt mir der Text nur in Papierform vor.:strauss:
    Und ich habe nicht die Möglichkeiten es irgendwie ins Netz zu bringen.


    Das Sozialgericht Hannover beruft sich auf das Urteil vom BSG vom 13.12.2001 ( B 3 KR11/01 R ), und §7 Abs 1, Abs 2 des Niedersächsischen Landesvertrages nach §112 Abs. 2 SGB V.


    Danach muss die KK den MDK einschalten (Abs 1) und darf nur in Einzelfällen den Entlassungsbericht für den MDK anfordern (Abs 2).



    Da nach meinen bisherigen Informationen die, das Urteil betreffende, KK nicht in Berufung gegangen ist . . . ;D


    So muss zur EDV Schulung.
    schönen Tag noch
    Papiertiger

    Gruß
    papiertiger


    Sport: eine Methode, Krankheiten durch Unfälle zu ersetzen.

  • Hallo,


    wir beobachten das selnbe Problem und verfahren mit Anfragen nach rein formalen Gesichtspunkten:


    Soweit die Abrechnung geprüft wird ist der MDK u.E. verpflichtet, diejenigen umstände mitzuteilen, die in diesem Einzelfall eine Auffälligkeit begründen (vgl. Schreiben des Bundesversicherungsamtes vom 03. Mai 2001). Der MDK äußert sich dahingehend, er könne bei DRG´s nur dann eine Auffälligkeit begründen, wenn er zuvor die Akte eingesehen habe. Klassiker sind Anfragen, die als Auffälligkeit "Haupt-/Nebendiagnose" angeben.


    Soweit es um Dauer und Notwendigkeit geht legen wir den strengen Maßstab des BSG-Urteils vom 13.12.2001 an und weisen jede Anfrage ab, die dem Verfahren nach unserem Landesvertrag oder der dort genannten Frist nicht genügt. Hier beschränkt sich der Prüfanlaß auf "Dauer und Notwendigkeit".


    Etwa 97% der Kassen- und MDK-Anfragen sind rechtlich unzulässig, in jedem einzelnen Fall würde sich der betroffene Mitarbeiter möglicher strafrechtlicher Verfolgung aussetzen. Es kann auch nicht von Einzelfällen gesprochen werden, wenn alleine die AOK-Bayern innerhalb von 7 Tagen über 170 MDK-Anfragen an uns sendet, nach Prüfung war nicht eine einzige zulässig. Bei Beantwortung jeder Anfrage wäre es unseren Ärzten nicht mehr möglich, sich in ausreichendem Umfang der Versorgung der Patienten zuzuwenden.


    Wir klagen jeden Fall ein und geben diese an einen Kanzlei ab, weil auch diese Masse nicht mehr im haus zu bewältigewn ist.

    Erlösmanagement KH München-Neuperlach
    Telefon 089-6794-2939
    Telefax 089-6794-2138

  • Zitat


    Original von DircWeber:



    Wir klagen jeden Fall ein und geben diese an einen Kanzlei ab, weil auch diese Masse nicht mehr im haus zu bewältigewn ist.





    Hallo,



    wie hoch ist Ihre "Erfolgsquote"?
    Ich habe kürzlich von einem Juristen einer angesehenen Kanzlei erfahren, daß man dort noch keinen Fall verloren hat und eher selten sich auf einen Vergleich geeinigt hat.




    Gruß


    Eberhard Rembs

  • In vielen Fällen haben die Kassen nach dem Anwaltsschreiben die Rechnungen gezahlt.Hier spielt wohl auch eine Rolle, daß seit knapp 2 Jahren die Rechtsanwälte auch vor dem Sozialgericht nach den üblichen streitwertabhängigen Sätzen abrechnen können und damit das Kostenrisiko natürlich sehr hoch ist. Wir haben alleine in den letzten 4 Wochen einen nennenswerten Betrag an Verzugszinsen durchgesetzt.


    Allerdings gibt es auch viele GKVs, die einfach nicht bezahlen können und dann in einer mündlichen Verhandlung gar nicht erst erscheinen.

    Erlösmanagement KH München-Neuperlach
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