Kardiologie: Stationär oder ambulant?

Michael_Hanke

Hallo Forum,

die folgende Fallkonstellation möchte ich einmal zur Diskussion vorstellen:

Ein kardiologischer Patient mit Hypertonie wurde in den Vorjahren bereits wegen Verengungen und Verschluß von Herzkranzgefäßen untersucht und behandelt. Aufgrund aktueller Beschwerden ist eine erneute Linksherzkatheteruntersuchung indiziert. Da wegen der Vorgeschichte mit interventionellen Maßnahmen zu rechnen ist, wird der Patient stationär aufgenommen. Bei der LHK-Untersuchung stellt sich jedoch heraus, dass keine Dillatation oder Stenteinlage erforderlich ist.

Der MDK sieht in diesem Fall grundsätzlich keine stationäre Behandlungsnotwendigkeit. Vielmehr sei die diagnostische LHK-Untersuchung ambulant durchzuführen. Gegebenenfalls konnte der Patient immer noch stationär aufgenommen werden.

Ist diese ex-post Betrachtung des MDK zulässig?
Kann man Diagnostik und Therapie hier praktisch trennen?

Letztlich würde diese Auffassung bedeuten, das ein Krankenhaus seine Abrechnung nach den Untersuchungsergebnissen ausrichten müßte. Eine prospektive Leistungsmengenplanung wird dann zum reinen Glückspiel.

Leider helfen hier m.E. die Krankenhausbehandlungs-Richtlinien (vom 24.03.2003; veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 188 vom 09.10.2003) auch nicht weiter. Darin wird lediglich auf das Behandlungsziel abgestellt.

Wer hat ähnliche Erfahrungen oder vieleicht sogar ein Urteil zu dieser Problemstellung?

Mit vielen Grüßen aus Duisburg

M.H.Hanke

hoenninm

Hallo Herr Hanke,

der Gutachter des MDK hat sein Gutachten aus der Sichtweise und dem Wissensstand des Krankenhausarztes zum Zeitpunkt der Entscheidungsfindung zu stellen, also ex ante und nicht ex post, wie das Sprichwort schließlich schon sagt, 'Hinterher ist jeder schlauer'.

Expressis verbis ist mir hierzu allerdings kein Urteil bekannt, jedoch ergibt sich dieser Tatbestand implizit aus den Formulierungen in anderen BSG-Urteilen, hierzu Zitat aus BSG B 3 KR 10/02 R vom 28.5.2003
'...
Eine KK ist nach § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm der Pflegesatzvereinbarung nur verpflichtet, die vereinbarten Entgelte zu zahlen, wenn die Versorgung im Krankenhaus erforderlich ist (§ 39 SGB V). Über die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung entscheidet zunächst der verantwortliche Krankenhausarzt. Eine Zahlungspflicht der KK für die stationäre Versorgung eines Versicherten entfällt lediglich dann, wenn sich die Entscheidung des Krankenhausarztes nach seinen jeweiligen Erkenntnismöglichkeiten als nicht vertretbar herausstellt.
...'

Herr Meister RA von der DKG bzw. jetzt KG-NRW übersetzte das 'als nicht vertretbar herausstellt' der Juristen als für den Laien gleichbedeutend mit ' es schlägt sich jeder gegen die Stirn und sagt ..wie konnte der nur..'.

Der exakt gleiche Satz findet sich auch in BSG B 3 KR 11/01 R vom 13.12.2001.

Wir haben gelegentlich mit ähnlichen Problemen zu kämpfen, nach entsprechenden Einwändungen unsererseits bislang aber immer alles geregelt bekommen.

--
Michael Hönninger
FA Anästhesiologie / Notfallmedizin
MedizinController
Städt. Krankenhaus
Frankenthal (Palz)

Salome

Hallo Forum, Hallo Herr Hanke,

Das "Ex-Ante" Urteil des BSG: B 3 KR 33/99 R.

Allerdings ist der Sachverhalt hier noch viel einfacher:
Der MDK und die Kasse berufen sich auf den Katalog für 2004 (dort wird der Herzkatheter erstmals aufgeführt). Da der Katalog noch nicht gültig ist kann das Krankenhaus auch kein Katheter als Institutsleistung abrechnen. Somit kann auch keine Kasse verlangen die Leistung ambulant (=quasi gratis) zu erbringen.

Ab Januar werden die Karten neu gemischt...
Bis dahin den Kopf kühl halten; der MDK hat recht, aber die Kasse muss trotzdem zahlen!

Schöne Grüße

Übrigens wurde die Sache schon mal in diesem Forum diskutiert:
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