Kostenübernahmeablehnung weil billiger in eigenem Bundesland?

Zitat

Original von Lueckert:
....

Ich kann mir nicht vorstellen, dass das legitim ist...

Hallo,
das kann ich allerdings auch nicht. Schließlich gibt es die freie Arztwahl. Lediglich bei den Fahrtkosten könnte man Kürzungen ankündigen, wenn es sich nicht um das "nächsterreichbare geeignete Krankenhaus" handelt.
Gruß,
C. Maas

Hallo Forum, insbesondere Herr Lueckert,

meine Meinung ist da etwas differenzierter:

Grundsätzlich haben Sie Recht - der von Ihnen vor Ort geschlossene Versorgungsvertrag ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. (§ 109 Abs. 1 S. 3 SGB V)

ABER:

1. der Versorgungsvertrag erstreckt sich auf Patienten einer bestimmten Region (Grundlage Ihres Budgets); einen "Rechtsanspruch" auf Behandlung "auswärtiger" Patienten würde ich in der Tat juristisch abklären lassen.

2. Nach § 39 Abs. 2 SGB V können dem Patienten die Mehrkosten ganz oder teilweise von der Krankenkasse auferlegt werden, wenn "ohne zwingenden Grund" (könnte man bei elektiven Eingriffen vielleicht unterstellen) ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus gewählt wird.

Ist auf der Einweisung kein Krankenhaus angegeben, kann es sich analog nur um das nächsterreichbare handeln (siehe Feldbeschreibung auf Muster 2a: "Nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser").

Persönlich halte ich die Forderung der Krankenkasse für legitim und sinnvoll:

1) die Forderung geht nicht zu Lasten des Patienten, wenn die Operation planbar ist und dann heimatnäher günstiger von einem zugelassenen Krankenhaus erbracht werden kann.
2) die Kassen haben wirtschaftlich zu handeln (§ 12 SGB V)
3) wenn dem Patienten durch die Weigerung der Kasse die eigentliche Leistung nicht versagt wird sondern nur der Leistungserbringer wechselt, schadet das niemandem, denn Sie werden Ihre Betten ja sicher entsprechend Ihrem Budget und dem zugrundeliegenden Versorgungsvertrag mit Patienten aus der Region auslasten können.

Gruß,

ToDo

Sehr geehrter Kassenfürst ToDo,

entschuldigen Sie, dass das jetzt etwas fies klingt, aber glauben Sie wirklich, dass jede Leistung in jedem Krankenhaus gleich erbracht wird?

Zitat

Original von ToDo:
3) wenn dem Patienten durch die Weigerung der Kasse die eigentliche Leistung nicht versagt wird sondern nur der Leistungserbringer wechselt, schadet das niemandem, ...

Warum wohl suchen die genannten Patienten aus eigenem Antrieb ein bestimmtes Krankenhaus auf?

Um diesem Staatsmedizin-Szenario zu entrinnen, wird es aber höchste Zeit, dass ein bundeseinheitlicher Basisfallwert eingeführt wird, dann bräuchte die Krankenkasse sich um die Wahl des für Ihren Versicherten geeigneten (billigsten) Leistungserbringers jedenfalls keine Sorge mehr machen.

Gruß
--
Bernhard Scholz

Hallo Forum,

@ Herr Lückert:

Das ist in der Tat witzig. In diesem Fall ist der Patient meiner Meinung nach (ohne Weigerungsmöglichkleit der Kasse und ohne Recht zur Androhung von Kostentragung durch die Kasse) Ihr Patient. Ländergrenzen spielen meines Erachtens keine Rolle bei den Rechtsgrundlagen. (vorausgesetzt, der Einweiser hat Sie als geeignetes KH eingetragen bzw. das entsprechende Feld offen gelassen)

@ Herr Scholz:

Da bin ich fiesere Sachen gewohnt ;D .

Ich glaube natürlich nicht, dass eine Leistung überall in gleicher Qualität erbracht wird. In diesem Fall fällt es mir aber objektiv äußerst schwer, dies zu beurteilen - und das dürfte Ihnen ähnlich ergehen. Deshalb beschränke ich mich auf die formale Seite und halte ich mich an die Fakten.

Außerdem kenne ich eine kardiologische Gemeinschaftspraxis in einer Stadt, in der es ein Herzzentrum (mit sehr gutem Ruf und riesigem überregionalem Patientenzulauf) gibt, die regelmäßig Patienten in ein 45 km entferntes Klinikum einweist, weil einer der Ärzte (nach eigener Aussage gegenüber einem Patienten) den Chefarzt im Herzzentrum "nicht ab kann" und er die Patienten lieber seinem alten Studienkollegen im "benachbarten" Klinikum anvertraut.

Dieses Beispiel mag sicher nicht die Regel sein, aber zumindest Indiz, dass es vielschichtige Gründe geben kann, "aus freien Stücken" ein bestimmtes Krankenhaus aufzusuchen. Und eben nicht nur qualitative...

Gruß,

ToDo