Op-Aufklärung prästationär?

  • Guten Morgen


    seit kurzem lehnt der MDK gehäuft den ersten Krankenhaustag ab, wenn folgende Konstellation vorliegt:


    Aufnahme elektiv zur Operation, Durchführung der Op-Vorbereitung (EKG; Rö-Thorax; Labor; klinische Untersuchung und Aufklärung) am ersten Behandlungstag, Operation am nächsten Tag.


    Seitens des MDK wird argumentiert, dass die Op-Vorbereitung problemlos prästationär durchgeführt werden könnte, so dass ein vollstationärer Tag nicht bezahlt werden kann. Wir optieren erst zum 1.11.03, so dass diese Ablehnungen sich noch auf BPfV beziehen.


    Wie argumentiert Ihr in diesen Fällen oder haben wir hier einen neuen Weg des MDK?? Wer kann helfen?? Machen Klagen vor dem Sozialgericht Sinn?? Wie sind Eure Erfahrungen?


    Einen freundlichen Gruss aus KW



    Dr. Haubold :smokin:

  • Hallo Dr. Haubold,
    als Optionshaus zum 15.09.2003 haben wir genau dieses Problem bei den Kurzliegern DRG wie: Meniskusresektionen, Metallentfernungen und anderes Potential aus dem neuen 115 er Katalog.Auch bei Begründung nach den Ausschlußkriterien oder AEP Katalog, wird versucht den Abschlag der DRG durch nicht Anerkennung des paeoperativen Tages und der postoperativen Phase zu kürzen. Das Streichen des praeoperativen Tages zu Bpfl Zeit erfolgte bereits mit dem Hinweis, das man nach DRg Umstieg nur noch max. eine DRG mit Abschlag akzeptiert.
    Eine Lösung habe ich leider nicht. Wir entwickeln gerade ein Formular nach den Auschluß/AEP Kriterien und Dokumentationshinweisen zur Sicherung der erforderlichen stationären Verweildauer.


    mit freundlichen Grüßen
    --
    Kurt Mies

    Kurt Mies

  • Prästationär setzt nach § 115a SGB V stets eine Verordnung voraus, fehlt diese, so ist nach § 39 SGB V zwingend eine vollstationäre Behandlung abzurechnen.


    Im vorliegenden Fall erscheint es auch höchst zweifelhaft, ob neben der Verordnung die weiteren Voraussetzungen nach § 115a SGB V vorliegen. Eine Klage vor dem Sozialgericht erscheint zumindest grundsätzlich nicht ohne Aussicht auf Erfolg.


    Viele Grüße


    Dirc Weber

    Erlösmanagement KH München-Neuperlach
    Telefon 089-6794-2939
    Telefax 089-6794-2138

  • Hallo Herr Weber


    ich habe gerade mal in den § 115a geschaut, kann aber nicht so richtig etwas finden, was weiterhilft. Aus Satz 1 geht nach meinem Verständnis eigentlich nur hervor, dass das Krankenhaus bei Verordnung von Krankenhausbehandlung auch vorstationär behandeln kann, wenn ein medizinisch geeigneter Fall vorliegt. Dies liegt ja nach Ansicht des MDK vor!! Nur wie wiedersprechen?? Oder habe ich einen Fehler bei meiner Interpretation des Gesetzes??


    Herzlichen Dank für ihre Antwort


    Dr. Haubold :smokin:

  • Hallo,


    die vorstationäre Behandlung nach § 115a setzt zunächst eine Verordnung voraus.


    Liegt diese Verordnung vor, so k a n n das KH den Patienten vorstationär behandeln.
    Dem Krankenhaus ist also Ermessen eröffnet hinsichtlich der Frage, ob es den Fall vorstationär behandelt. Weiterhin muß es ein medizinisch geeigneter Fall sein, der den beiden weiteren Voraussetzungen genügt.


    Ob der Tag vor der OP der Vorbereitung des stationären Aufenthaltes dient hängt von den konkreten Umständen des Einzelfalls ab. Wenn die Behandlung so lange dauert, daß zB eine Verpflegung erforderlich wird, so iost damit 115a SGB V nicht anwendbar, da ein MErkmal gerade die fehlende Verpflegung und Unterkunft ist.


    Dem Arzt wird bei der Entscheidung ein Ermessen eingeräumt. Wenn er, aus sachlichem Grund, zum Beispiel zur Sicherstellung eines reibungslosen Behandlungsablaufes, die Aufnahme am Tag vor der OP für erforderlich hält, so würde ich in diesen Fällen durchaus klagen. Bei der Entscheidung des Arztes ist auch auf die Sicht im zeitpunkt der Aufnahme abzustellen. Diesen Gesichtspunkt beurteilt der MDK in seinen Gutachten nach unseren Erfahrungen nie, sondern hat auch schon wiederholt seine Aussage fehlender Behandlungsbedürftigkeit auf das Ergebnis der krankenhausdiagnostik gestützt, also vorbei am Gesetz.


    Gruß


    Dirc Weber

    Erlösmanagement KH München-Neuperlach
    Telefon 089-6794-2939
    Telefax 089-6794-2138

  • Moin Moin,


    leider ist die Entscheidung über die Durchführung einer vorstationären Behandlung KEINE Kann-Bestimmung.
    Im §39Abs.1 SGB V ist eindeutig festgelegt:"Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a) sowie ambulant (§ 115b) erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 ), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann..."
    Es gilt also immer das Prinzip: vorstationär hat Vorrang, wenn medizinisch möglich.


    Die vorstationäre Versorgung wird nicht gesondert verordnet. Vielmehr verlangt der zitierte §115a SGB V das Vorliegen einer Verordnung von Krankenhausbehandlung. Wie eine Krankenhausbehandlung erbracht wird, ist im genannten §39Abs1.SGB V festgelegt. Somit gilt die Verordnung einer Krankenhausbehandlung gleichsam auch für die vorstationäre Behandlung.


    Die Durchführung einer präoperativen Diagnostik und Aufklärung kann als vollstationäre Behandlung durchgeführt werden, wenn die durchgeführten Massnahmen des vollstationären Aufenthaltes zwingend bedürfen. Hier muss im Einzelfall entschieden werden.
    Mit Sicherheit begründen z.B. die OP-Aufklärung, eine Blutentnahme, eine Sonographie, ein EKG und ein Röntgen-Thorax nur in seltensten Fällen eine vollstationäre Behandlung. Hier wäre ohnehin denkbar, die Leistungen auf den ambulanten Bereich zu verlagern.


    beste Grüsse


    --
    Dr. René Holm
    medControl
    Hamburg

    beste Grüße


    Dr. René Holm, MBA
    elbamed GmbH
    Geschäftsstelle Hamburg