Abgabe einer medizinischen Begründung

clmoog

Hallo Forum,

heute habe ich wieder eine Anfrage einer Kasse auf dem Tisch, die auf den §275 SGB V verweist, wonach den Krankenkassen ausdrücklich die Verpflichtung zur Prüfung von Auffälligkeiten in der Abrechnung zuerkannt wird.
Daher führen die Kassen auf Grund der Daten der Rechnung... Plausibilitätsprüfungen durch. Herangezogen werden die Allgemeinen und speziellen Kodierrichtlinien...
Um den Prüfauftrag der Krankenkassen erfüllen zu können, benötigen sie eine medizinische Begründung.
Diese Möglichkeit zur Anforderung sei im BSG Urteil vom 13.12.2001 begründet. Darin würde ausgeführt, dass die Krankenkasse eine fehlende Plausibilität geltend machen darf und das Krankenhaus somit zur Abgabe einer medizinischen Begründung verpflichtet sei.

Ich bin der Meinung, daß das Krankenhaus dem MDK eine medizinische Begründung liefern muß.

Auch, wie hier gefordert, der Krankenkasse?????

Auch wenn es ein altes Thema wieder neu aufgewärmt ist, wäre ich für Unterstützung und Hilfen dankbar.

Viele Grüße und Danke

Claudia Moog

Dr_R_Holm

Moin Moin,

Sie sehen das völlig richtig!
Die Krankenkasse hat keinen Anspruch auf einen entsprechenden Bericht.
Der angeführte §275 SGB V legt in Abs. 1 eindeutig fest: "Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen...verpflichtet, 1. ...bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemässen Abrechnung,...2. ...3. ... eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung...einzuholen."

Da steht also nichts davon, dass die Krankenkasse im vorliegenden Fall einen Bericht anfordern soll, den der Arzt -bei Bruch der "ärztlichen Schweigepflicht"- der Krankenkasse auch übermitteln muss.

Vielmehr muss die Krankenkasse im vorliegenden Fall den MDK beauftragen, dieser bestimmt, welche Unterlagen er benötigt und erhält diese vom Krankenhaus. (§276 Abs. 2 SGB V: "...haben die Krankenkassen eine gutachterliche Stellungnahme oder Prüfung durch dem Medizinischen Dienst veranlasst, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des Medizinischen Dienstes unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachterliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist....")

Mal wieder ein "netter Versuch" eines Kostenträgers sich rechtswidrig Daten eines Dritten (der Patient) zu beschaffen.

Übrigens ist schon die Anstiftung zur Verletzung der "Ärztlichen Schweigepflicht" strafbar.

beste Grüsse

--
Dr. RenÃ© Holm
medControl
Hamburg

ERembs

Zitat

Original von Dr_R_Holm:
Übrigens ist schon die Anstiftung zur Verletzung der "Ärztlichen Schweigepflicht" strafbar.

Guten Abend

§26 Strafgesetzbuch

Wegen Anstiftung zu einer Straftat wird bestraft, wer vorsätzlich einen anderen zu dessen vorsätzlich begangener rechtswidrigen Tat bestimmt hat.

Strafgesetzbuch §203
(1) Wer unbefugt ein fremdes Geheimnis, namentlich ein zum persönlichen Lebensbereich gehörendes Geheimnis oder ein Betriebs- oder Geschäftsgeheimnis, offenbart, das ihm als
1. Arzt, Zahnarzt, Tierarzt, Apotheker oder Angehörigen eines anderen Heilberufs, der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert, ...
anvertraut worden oder sonst bekanntgeworden ist, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft.

Gruß

E Rembs

ERembs

Ergänzung:

guten Abend

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 23.7.2002, B 3 KR 64/01 R

Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der Leistungen zu den einschlägigen Fallpauschalen und Sonderentgelten - kein eigenständiges Recht auf Einsichtnahme in Behandlungsunterlagen - Einschaltung des MDK bei Zweifeln an der sachlichen Richtigkeit

Leitsätze

"1. Zur Überprüfung einer Krankenhausabrechnung darauf hin, ob die Leistungen den einschlägigen Fallpauschalen und Sonderentgelten sachlich richtig zugeordnet sind, hat die Krankenkasse kein eigenständiges Recht auf Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen.

2. Bei Zweifeln an der sachlichen Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung kann die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einholen, der die dazu erforderlichen Behandlungsunterlagen einsehen kann und der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen hat."

Gruß

E.Rembs

hoenninm

Hallo allerseits,

die Vorautoren haben mit ihren gemachten Äußerungen insoweit absolut Recht, allerdings dürfen die Landesverträge zum § 112 Abs. 1 Satz 2 hier nicht ganz außer Acht gelassen werden. In der rheinlandpfälzischen Ausführung desselben lautet der § 2 Abs. 1 wie folgt:

Der Krankenkasse obliegt die überprüfung der leistungsrechtlichen
Voraussetzungen der stationären Krankenhausbehandlung.
Besteht aus Sicht der Krankenkasse in Einzelfällen
Anlaß, die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung
zu überprüfen, so kann die Krankenkasse vor Beauftragung des
Medizinischen Dienstes unter Angabe des überprüfungsanlasses
eine Stellungnahme des Krankenhauses zu einzelnen Behandlungsfällen
anfordern. Das Krankenhaus erläutert die Dauer der stationären
Behandlung (Kurzbericht). Ergibt sich aus Sicht der
Krankenkasse die Notwendigkeit einer ärztlichen überprüfung, so
kann die Krankenkasse im Einzelfall die Notwendigkeit und Dauer
der Krankenhausbehandlung durch Ärzte, die für den Medizinischen
Dienst tätig sind, überprüfen lassen. Die SS 275 ff. und
283 SGB V bleiben hiervon unberührt.

--
Michael Hönninger
FA Anästhesiologie / Notfallmedizin
MedizinController
Städt. Krankenhaus
Frankenthal (Palz)

Salome

Hallo Frau Moog, hallo Forum,

ein Blick in das besagte Urteil des BSG: B3 KR 11/01 R vom 13.12.2001 lehrt uns, dass die vermutlich gemeinte Passage sich ausschließlich auf die für Berlin gültige Vereinbarung nach §112 SGB V bezieht. Da hat Herr Hönninger völlig recht.

Der Text lautet:
....Danach sind Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung medizinisch zu beurteilende Fragen (§ 1 Abs 3 KÜV), die im Regelfall noch während der stationären Behandlung zu überprüfen sind (§ 1 Abs 4 KÜV). Die KK muß bei Zweifeln an der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung vom Krankenhaus einen Kurzbericht anfordern, der der KK innerhalb von einer Woche nach Zugang der Anforderung zuzusenden ist (§ 2 Abs 1 KÜV)....

"KÜV" ist der
Vertrag nach §112 in Berlin .

Also: Prüfen Sie den für Sie gültigen Vertrag nach §112 und Sie werden wissen, welche Verpflichtungen Sie haben.

Ich hoffe es hilft!
Einen schönen Tag wünscht