Wiederaufnahme wegen Komplikation und Fallzusammenführung

  • Hallo Forum,


    Wie ist bei folgender Fallkonstellaion, 1. zu kodieren, 2. abzurechnen, wenn als Grundlage KFPV 2004 dient:


    Patient liegt im Krankenhaus wegen Krankheit A und fällt aus dem Bett mit Fraktur ( Krankheit B). Patient wird geheilt aus Krankenhaus entlassen. Wiederaufnahme des Patienten wegen Komplikationen zu Krankheit B innerhalb der Grenzverweildauer 1. Aufenthalt mit Krankheit A.


    Fragen:
    1. Ist der 2. Aufenthalt eine Wiederaufnahme wegen Komplikationen (§2 Abs. 3 KFPV 2004)?


    2. Was ist bei Fallzusammenführung die Hauptaufnahmediagnose?


    MfG


    Stephan Huth

    Mit freundlichem Gruß


    Stephan Huth

  • Hallo Herr Huth,


    meine Meinung:
    1. Komplikationen beziehen sich nicht auf die Hauptdiagnose, sondern auf die insgesamt erbrachten Leistungen während des stationären Aufenthaltes. Auch bei der Fehler-DRG 901Z handelt es sich in dem von Ihnen geschilderten Fall um eine Wiederaufnahme wg. Komplikationen.
    2. Hauptaufnahmediagnose?
    Die Hauptentlassdiagnose sollte bei Fallzusammenführung diejenige Diagnose sein, die rückwirkend betrachtet den ersten stationären Aufenthalt veranlasst hat.


    Grüsse aus Höxter


    Siegfried Stephan

  • Hallo Forum, Hallo Herr Huth !



    Spannende Frage ... hier ein Schnellschuß ...


    Medizinisch und persönlich bin ich der Ansicht, daß es sich nicht um eine Wiederaufnahme wg. Komplikation handeln sollte, da es sich bei Krankheit B (Fraktur) ja bereits im weiteren Sinne um eine "Komplikation" des ersten Aufenthaltes handelt und somit die Komplikation die zur (Wieder)Aufnahme führte eine "Komplikation der Komplikation" wäre.


    Ich befürchte jedoch, daß diese Betrachtungsweise juristisch nicht aus der KFPV 2004 abzuleiten ist, da in der Verordnung im § 2 Abs. 3 lediglich von einer " ... Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung ..." die Rede ist. Zur durchgeführten Leistung gehörte auch die Krankheit B und somit müßte dann eine Fallzusammenführung stattfinden ... leider.


    Ich bin gespannt, wie die Angelegenheit von den anderen Forumsteilnehmern gesehen wird und verbleibe,


    MfG


    M. Ziebart

  • Hallo,
    m.E.liegt eine Komplikation nur dann vor,wenn in Zusammenhang mit einer zuvor von Ihnen erbrachte Leistung eine Komplikation entsteht.Unabhängig ob es sich hier um HD oder ND handelt.


    Gruß C.K.

  • Hallo,


    auch ich bin der Meinung, dass es sich um eine Komplikation handelt, da die Komplikation lediglich im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung stehen muss, nicht im Zusammenhang mit der ursprünglichen Hauptdiagnose.


    Auch bin ich der Meinung, dass bei Fallzusammenführung die Diagnose zur Hauptdiagnose wird, die (nach Analyse) den ersten Aufenthalt veranlasst hat. M. E. ist es nicht möglich, dass die Sturzverletzung zur HD wird, da der Sturz erst während des Aufenthaltes erfolgte und diesen somit nicht veranlasst haben kann.


    Ich bin mir eigentlich sicher, bin aber auch auf weitere (kontroverse) Meinungen gespannt...



    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo Kassenfürst,

    Zitat


    Original von ToDo:
    ...
    bin aber auch auf weitere (kontroverse) Meinungen gespannt...


    dieses Mal "leider" nicht, d.h. ich stimme Ihnen zu ;)
    MfG
    --
    R. Balling
    Chirurgische Klinik, 82229 Seefeld

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. med. Roland Balling

    Chirurg
    Medizincontroller
    "Ärztliches Qualitätsmanagement"
    Chirurgische Klinik, 82229 Seefeld

  • Hallo, Foruöm.


    Es wurde jedoch der Kostenträger "BG" vergessen. Sofern die Fraktur als Unfall der BG anzusehen ist, so ist selbstverständlich diese "Wiederaufnahme" als BG-Fall zu sehen. Wie der erste Fall aufgeteilt wirde (was übernimmt die BG - was übernimmt die KK) ist ja auch noch nicht geklärt.
    --
    Gruß Harmsen

    Gruß Harmsen

  • Hallo Forum,


    jetzt wird´s ja doch noch verzwickt.


    Herr Harmsen, so selbstverständlich sehe ich den Sachverhalt nicht.


    Ich bin der Meinung, dass eine DRG nicht aufgeteilt werden kann. Das bedeutet: zuständiger Kostenträger ist zunächst immer derjenige Kostenträger, der am Aufnahmetag zuständig ist.


    Folglich ist der o.g. Fall ein Fall, den die Krankenkasse (zunächst) vollständig bezahlen muss. Ist eine Berufskrankheit oder ein entsprechender Unfall für den stationären Aufenthalt verantwortlich, ist die BG Kostenträger.


    So weit, so klar...


    Im o.g. Beispiel wird der Fall aber meines Erachtens auch nach Wiederaufnahme nicht zum BG-Fall. Denn es findet ja eine Fallzusammenführung statt (in 2004 mit erneutem Grouping), wobei die Unfalldiagnose aber weder in diesem noch im nächsten Jahr zur Hauptdiagnose werden kann.


    Folglich ist und bleibt der Fall bei der Krankenkasse. Soviel zur Rechtssicherheit, die ein Krankenhaus ja haben muss, um zu wissen, welchen Kostenträger sie angehen darf/kann/muss.


    Im nächsten Schritt sollte die betroffene Kasse klären, inwieweit ein Erstattungsanspruch gegenüber dem UV-Träger geltend gemacht werden kann.


    Wer hierzu die passenden Gesetze, Verordnungen, Vereinbarungen o.ä. hat, der möge fleißig antworten. (Bezieht sich natürlich auch auf Rechtsgrundlagen, die meiner "Theorie" widersprechen :vertrag: )


    Gruß,



    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo, TODO.


    Im Gericht würde mann/frau sagen: Einspruch.


    Eine Fallzusammenführung kann es nur geben, wenn der Patient durch den gleichen Kostenträger (KV/UV/RV) behandelt wird.


    Was würde Ihre Krankenkasse machen, wenn Sie erkennen, das am theorethischen Entlassungstag ein BG - Unfallereignis eintritt und somit der Kunde


    - einerseits länger im KH liegt bedingt durch die nur noch bg-liche Diagnose und
    - somit mit der weiteren Verschlüssung der unfallbingten ICD´s und OPS eine andere DRG mit einem höhren Schweregrad herauskommt (ggfl. noch mit Zuschlägen der OGVD)?


    Und dann noch einen Erstattunsanspruch bei der BG durchbekommen für einen Zweitaufenthalt für eine Krankenhausbehandlung, die nun nur noch mit dem Unfall zusammenhängt?


    Es würde mich interessieren, wie Sie das hinbekommen.
    --
    Gruß Harmsen

    Gruß Harmsen

  • Hallo Forum,
    hallo Herr Harmsen,


    ich glaube, implizit haben Sie die Lösung des Problems schon genannt. Meines Wissens gibt es hier noch kein Regelwerk. Aber sozusagen entlang der Logik und der allgemeinen Rechtsauffassung gebe ich ToDo recht, dass bei der beschriebenen Konstellation die BG zunächst außen vor bleibt. Unstreitig ist doch, dass der ursprüngliche KH-Aufenthalt seinen Grund aus einer nicht bg-lichen Erkrankung bezieht. Somit wäre ja zumindest der Grundfall in jedem Fall als Kosten für die Kasse angefallen. Nur wenn durch den Unfall o.ä. das Relativgewicht sich verändert, dann wäre nach meiner Ansicht ein Erstattungsanspruch in Höhe des Differenzbetrages beider DRG erstattungsfähig. Schwieriger zweifellos ist der Überliegerfall. Hier würde zwar zunächst das KH gegenüber der KK abrechnen. Zugleich müsste die KK aber klären lassen, ab wann der bg-liche Fall alleine die Notwendigkeit von KH-Behandlung darstellt. Das ginge natürlich nicht ohne Mithilfe des KH.


    Gruß
    Dieter R
    MA einer KK

    Gruß
    Dieter R
    MA einer KK

  • Schönen guten Tag allerseits!


    Weder im KHEntgG noch in der KFPV steht etwas davon, dass sich die DRG-Ermittlung auf einen Kostenträger bezieht.


    Folglich sind die Regelungen der KFPV zur Zusammenführung anzuwenden, wenn die dort angegebenen Kriterien erfüllt sind. Von einem anderen Kostenträger steht dort nichts, also kann ich mich dem Einspruch von Herrn Harmsen nicht anschließen und würde ToDo Recht geben.


    Schönen Tag noch,
    --
    Reinhard Schaffert


    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Krankenhausbetriebswirt(VWA)
    Kliniken des Wetteraukreises

  • Hallo ToDo,


    mir ist kein Besprechungsergebnis unserer Spitzenverbände bekannt, das dieses Thema behandelt. Kann wohl auch noch dauern, ...


    Wir haben aber eine Niederschrift unseres BVs über dieses Thema: Leistungsabgrenzung zwischen Krankenkassen und Unfallversicherungsträgern bei stationärer Krankenhausbehandlung unter DRG-Rahmenbedingungen. Hierbei geht es um die Fälle, in denen während einer stationären Krankenhausbehandlung ein Wechsel zwischen unfallunabhängiger und unfallabhängiger Erkrankung eintritt. Das Ergebnis: Hahahaha, man verständigte sich darauf, die Angelegenheit zunächst kassenartenintern weiter zu beraten....


    Hat sich ihre "Art" dazu noch nicht beraten???
    Viele liebe Grüsse an alle und einen tollen Rutsch
    Claudia
    :chili: :chili: :chili: