Wiederaufnahme wegen Komplikation und Fallzusammenführung

  • Hallo ToDo,

    mir ist kein Besprechungsergebnis unserer Spitzenverbände bekannt, das dieses Thema behandelt. Kann wohl auch noch dauern, ...

    Wir haben aber eine Niederschrift unseres BVs über dieses Thema: Leistungsabgrenzung zwischen Krankenkassen und Unfallversicherungsträgern bei stationärer Krankenhausbehandlung unter DRG-Rahmenbedingungen. Hierbei geht es um die Fälle, in denen während einer stationären Krankenhausbehandlung ein Wechsel zwischen unfallunabhängiger und unfallabhängiger Erkrankung eintritt. Das Ergebnis: Hahahaha, man verständigte sich darauf, die Angelegenheit zunächst kassenartenintern weiter zu beraten....

    Hat sich ihre "Art" dazu noch nicht beraten???
    Viele liebe Grüsse an alle und einen tollen Rutsch
    Claudia
    :chili: :chili: :chili:

  • Hallo Claudia und alle anderen Interessierten,

    es gibt ein neues Besprechungsergebnis der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 01./02.12.2003 zum Thema Abgrenzung KV/UV.


    Hier ein Auszug:

    2. Liegt bereits bei Beginn der Krankenhausbehandlung sowohl eine behandlungsbedürftige unfallabhängige als auch eine behandlungsbedürftige unfallunabhängige Erkrankung vor, ist die Kostentragung nach dem Prinzip der „wesentlichen Ursache“ vorzunehmen. Das Krankenhaus rechnet eine einzige DRG ab und stellt diese entweder der Krankenkasse oder dem Unfallversicherungsträger in Rechnung. Zuordnungskriterium ist die Art der Hauptdiagnose. Bei Überschreiten der oberen Grenzverweildauer ist zu prüfen, ob ggf. nur noch die unfallabhängige oder die unfallunabhängige Erkrankung die Krankenhausbehandlung verursacht. In diesem Falle sind dann die tagesbezogenen Entgelte wegen Überschreitung der oberen Grenzverweildauer ggf. unabhängig von der bisherigen Hauptdiagnose dem entsprechenden Kostenträger zuzuordnen.

    3. Tritt während einer Krankenhausbehandlung wegen einer unfallunabhängigen Erkrankung eine unfallabhängige Erkrankung hinzu, erfolgt eine Berechnung der DRG sowohl mit als auch ohne Berücksichtigung der unfallabhängigen Begleiterkrankung. Die Differenz der Kosten ist später von der Krankenkasse dem Unfallversicherungsträger in Rechnung zu stellen. Entsprechend ist zu verfahren, wenn im Laufe einer unfallbedingten Krankenhausbehandlung eine unfall-unabhängige Begleiterkrankung hinzutritt. Die Differenzkosten sind dem Unfallversicherungsträger von der Krankenkasse zu erstatten. Nach Überschreiten der oberen Grenzverweildauer gelten die Ausführungen zu 2. entsprechend.

    Gruß,


    ToDo

    Freundliche Grüße


    ToDo

    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo ToDo,

    wer macht die Prüfungen, Zuordnungen und Berechnungen? KH oder KK bzw. UV?

    --
    Freundlichen Gruß vom MDA aus Schorndorf

    [size=12]Freundlichen Gruß vom Schorndorfer MDA.

  • Hallo ToDo,

    freut mich zu sehen, dass der Beschluss der allgemeinen Logik(siehe meinen Post weiter oben) folgt.

    Hallo Herr Konzelmann,

    die Kostenträger werden darauf angewiesen sein, dass die Leistungserbringer, der allgemeinen Verpflichtung zur Aufklärung folgend, die Angaben anliefern, die den Übergang der Zuständigkeit klarstellen. Nur das KH kann (zunächst) feststellen, dass

    1. bestimmte Diagnosen einem Unfallereignis zuzuordnen sind, oder

    2. Ab wann bei Überliegern entweder Unfall oder andere Erkrankung
    alleine den Grund des KH-Aufenthalts darstellen.

    Die Berechnungen könnten wir selber vornehmen. Grouper haben wir auch zur Verfügung bzw. ein wenig rechnen können wir auch.

    Gruß

    Dieter R
    MA einer KK

    Gruß
    Dieter R
    MA einer KK

  • Hallo Herr Konzelmann,

    ich interpretiere das Besprechungsergebnis so, dass das Krankenhaus in den Fällen zu Pkt. 2 die Zuordnung und Berechnung durchführt.

    Zu Pkt. 3 würde ich die Auffassung vertreten, dass das Krankenhaus die Rechnung(en) der KK übermittelt und diese die Berechnung bzw. Abrechnung mit dem zuständigen UV-Träger vornimmt.

    Gruß,


    ToDo

    Freundliche Grüße


    ToDo

    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo ToDo,

    meiner Ansicht folgt notwendig, dass unter den gegebenen Voraussetzungen des von Ihnen genannten Punkt 2 nicht nur die eigentliche DRG per Differenzermittlung aufzuteilen ist, sondern auch bei Überschreitung der oGVD die tagesgleichen Sätze entsprechend der Proportion der DRG zu verteilen sind.

    Weiterhin ist meiner Ansicht nach auch klar, dass z.B. bei grundsätzlicher Arbeitsunfähigkeit wg. eines BG-Falls und zwischenzeitlicher Aufnahme ins KH, sagen wir mal wg. Myokardinfarkt, die bg-liche Beeinträchtigung, sofern Sie Aufwand bedeutet und eine höhrere DRG hervorruft, aufzuteilen.

    Ihre Meinung?

    Gruß

    Dieter R
    MA einer KK

    Gruß
    Dieter R
    MA einer KK

  • Hallo allerseits, insbesondere Dieter R.,

    Zitat


    Original von DR:
    meiner Ansicht folgt notwendig, dass unter den gegebenen Voraussetzungen des von Ihnen genannten Punkt 2 nicht nur die eigentliche DRG per Differenzermittlung aufzuteilen ist, sondern auch bei Überschreitung der oGVD die tagesgleichen Sätze entsprechend der Proportion der DRG zu verteilen sind.

    So verstehe ich auch das Besprechungsergebnis, dass in diesen Fällen das Krankenhaus die Rechnung(en) entsprechend der "wesentlichen Ursache" dem zuständigen Kostenträger zustellt.

    Zitat


    Original von DR:

    Weiterhin ist meiner Ansicht nach auch klar, dass z.B. bei grundsätzlicher Arbeitsunfähigkeit wg. eines BG-Falls und zwischenzeitlicher Aufnahme ins KH, sagen wir mal wg. Myokardinfarkt, die bg-liche Beeinträchtigung, sofern Sie Aufwand bedeutet und eine höhrere DRG hervorruft, aufzuteilen.

    Auch dieser Fall ist meiner Meinung nach vom Besprechungsergebnis abgedeckt. Hauptdiagnose ist Myokardinfarkt, also zwei Rechnungen an Krankenkasse - einmal ohne und einmal mit Berücksichtigung der Unfalldiagnose (wenn sie denn die Nebendiagnosenkriterien gem. DKR erfüllt). Die Differenz ermittelt die KK und stellt einen entsprechenden Erstattungsanspruch an den UV-Träger.

    Gruß,

    ToDo

    Freundliche Grüße


    ToDo

    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)