Vorab-KÜ der KK

  • Hallo!

    Wir verwenden in unserer Klinik ein Formular, das bei stationärer Aufnahme eines potentiell ambulant zu operierenden Patienten durch den Arzt ausgefüllt wird, der entscheidet, dass der Pat. stationär behandelt werden muss. Dieses Formular geht an die KK (während der Pat. schon stationär ist), die wiederum über eine KÜ entscheidet.
    Aus der Erfahrung heraus, dass wir trotz Begründung nicht immer eine KÜ bekommen, schicken wir nun den Patienten vorab mit dieser Begründung zu der Krankenkasse, um eine Kostenübernahme einzuholen.

    Die betreffende Krankenkasse weigert sich nun aber generell, uns die KÜ schon vor der stationären Aufnahme zu geben und schickt den Patienten wieder zu uns.

    Darf sich die Krankenkasse so verhalten? Gibt es diesbezüglich gesetzliche Regelungen ?

    Wer kann helfen?

    MfG
    J.Hummer

  • Hallo,

    formaljuristisch ist gegen das Verhalten der Kasse wohl nichts einzuwenden.

    Das Verfahren der Kostenübernahme wird in den Verträgen nach § 112 SGB V geregelt. Da diese Verträge auf Landesebene abgeschlossen werden, müssten Sie sich die entsprechende Regelung in Ihrem 112er Vertrag ansehen. (In NRW ist der KÜ-Antrag innerhalb von drei Werktagen nach Aufnahme der KK vorzulegen und diese hat innerhalb von drei Werktagen dem KH die Kostenübernahme zu erklären, bzw. die Gründe für eine etwaige Ablehnung mitzuteilen)

    Verstehen kann ich das Verhalten der Kasse indes nicht unbedingt. Ich wäre froh, bei diesem Patientenklientel vorab die Möglichkeit zu bekommen, ggf. mit Hilfe des MDK über die Kostenübernahme zu entscheiden, damit ich nicht erst ewig streite, wenn die Leistung defacto bereits erbracht wurde.

    Tja, jeder so wie er mag...


    Gruß,


    ToDo

    Freundliche Grüße


    ToDo

    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo,

    wir handhaben das mit unseren zahlreichen Elektiveingriffen, ähnlich...

    Haben aber damit keine Probleme, da es ja eigentlich auch im Interesse der Kassen ist, schon vor dem ggf. strittigen stationären Eingriff Probleme bei der anschließenden Abrechnung zu vermeiden.

    Vieleicht sollte Sie mit der betroffenen Kasse einen persönlichen Kontakt versuchen...weil wie ToDo schon sagt die Kasse muss nicht...

    Gruß


    --
    Thomas Lückert
    Medizincontrolling
    Johanniter-Krankenhaus im Fläming

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

  • Hallo Frau Hummer,

    ist Ihr Haus in Berlin angesiedelt? - Von dort weiß ich wohl, dass die Berliner KH die Versicherten schon mal gerne instrumentalisieren. Sicherlich nicht zuletzt aus durchaus leidvoller Erfahrung mit der einen oder anderen KK. Allerdings sind die Einweisungsdokumentationen oft so dürr, dass man sich des Eindrucks nicht erwehren kann, dass es hier - angelegt an die Rechtssprechung des BSG - um so etwas wie einen Persilschein handeln soll.

    Gruß

    Dieter R
    MA einer KK

    Gruß
    Dieter R
    MA einer KK

  • Hallo!

    Vielen Dank erstmal für die Antworten.
    Wir sind ein Krankenhaus in MV und werden sicher versuchen, die Angelegenheit über ein nochmaliges persönliches Gespräch zu klären.

    Ich sehe jeden Tag die medizinischen Begründungen unserer Ärzte an den MDK, die ausführlich erklären, warum ein Pat. stationär und nicht ambulant behandelt werden musste. Die Antworten der Krankenkassen dagegen sind standardisiert: man sei nach gemeinsamer Prüfung mit dem MDK zu der Auffassung gekommen, dass keine stationäre Behandlung notwendig war.
    Und so gehen wir weiter in Vorleistung, in der Hoffnung, dass die KK die Leistung bezahlt.

    Ich denke, wir kommen den KK doch schon entgegen, wenn wir nicht nur die §301-Daten übermitteln, sondern zusätzlich ein Formular mit einer darüberhinausgehenden Begründung der Notwendigkeit der stat. Aufnahme.

    Der Frust der Ärzte ist dann natürlich sehr groß, wenn trotzdem die Kosten nicht übernommen werden. Mal sehen, ob wir doch noch zu einer Einigung kommen können.

    MfG
    J.Hummer

  • Schönen guten Tag DR!

    Zu Ihrer Aussage hätte ich doch gerne noch etwas anzumerken:

    Tatsache ist doch, dass im Regelfall die Krankenhäuser eine Leistung erbringen. Diese Leistung wird dann ggf. vom MDK im Nachhinein überprüft und als nicht erforderlich abgelehnt.

    Werden die Patienten bei den Fällen, wo das gehäuft auftritt, zur Krankenkasse geschickt, erhalten sie die Auskunft, dass die Krankenkasse selbstverständlich die Kosten übernehme, wenn die medizinische Notwendigkeit vom Arzt bestätigt wird. Natürlich gibt es nichts schriftliches, die Überprüfung findet trotzdem statt und das Ergebnis ist das gleiche.

    Dies ist die Regel. Die Ausnahme (vielleicht gehört Ihre Kasse ja dazu) ist es, wenn eine Krankenkasse die Kostenzusage erteilt und sich auch daran hält.

    Schönen Tag noch,
    --
    [center]Reinhard Schaffert

    Medizincontroller
    [f1]Facharzt für Chirurgie
    Krankenhausbetriebswirt(VWA)[/f1]
    Kliniken des Wetteraukreises[/center]

  • Hallo Herr Schaffert,

    tatsächlich gehört unser Haus zu denen, die nicht gegenüber dem Versicherten das Eine sagen und dann gegenüber dem KH das Andere tun. Ich glaube sagen zu dürfen, dass das bei uns noch meiner Kenntnis nicht vorgekommen ist. Voraussetzung ist selbstverständlich, dass man nachher in dem tatsächlichen Aufenthalt den beantragten wiederfindet. Ich bin der gleichen Meinung wie ToDo und bin ebenso der Meinung, dass das Handeln der KH, wenn sie sich vorab informieren, soweit sie unsicher über die grundsätzliche Kostenübernahmebereitschaft der KK sind, redlich ist. Das ist doch genau das, was beide Seiten wollen oder wollen sollten; dass man sich in einem solchen Fall ins Benehmen setzt.

    Wenn Ihre Angaben, Herr Schaffert, die Einsicht über die Notwendigkeit der stationären Behandlung (AEP-Kriterien, ASA-Stati usw.) enthalten, kann ich Ihren Ärger durchaus verstehen. Mit dem Instrumentalisieren denke ich z.B an einen Fall, den ich als Fachfrischling miterleben musste: Kurz nach dem Aufkochen der Herzklappenaffäre wurde ein Versicherter von einem nicht unwesentlich belasteten Herzchirurgen unter Unterbrechung des KH-Aufenthalts mit dem Auftrag in die KK geschickt, dass diese dann doch bitteschön dem Versicherten eine Herzklappe mitgeben soll! Eine solche ethische Entgleisung ist mir allerdings auch nie mehr untergekommen. Jedoch hin und wieder eine solche Konstellation, dass nach Analyse der Problematik das KH zu seinen Gunsten die mögliche Marketingsituation ausnutzen möchte. Ich gehe aus Ihren, wenn auch wenigen Worten davon aus, dass Ihr Haus nicht dazu gehört. Das ist ja oft eines unserer Hauptprobleme: Wenn eine KK mit einem oder wenigen KH bzw. umgekehrt in die andere Richtung Probleme hat, neigt man zum Verallgemeinern. Das scheint so etwas wie eine heuristische, anthropologische Konstante zu sein. Dies ist sicher aber nicht zielführend.

    Gruß

    Dieter R
    MA einer KK

    Gruß
    Dieter R
    MA einer KK

  • Hallo Forum,in dieser Frage gibt es sicherlich kaum zufriedenstellende Antworten/Lösungen,die uns als Ärzte entlasten würden! Anders verhalten könnte es sich evtl in den Fällen wo prinzipiell eine ambulante,stationsersetzende Leistung durchführbar ist,der Patient selbst jedoch aufgrund privater,psychischer oder ähnlicher,nicht immer medizinisch erklärbaren Gründen, eine ambulante Op ablehnt.Ich denke hier wäre dann doch eine KÜ-Erklärung durch die KK im Vorfeld des geplanten Eingriffs angebracht,bevor eine stat.Aufnahme erfolgt!Auch wir haben hierzu eine KÜ-Anforderung als Formular zur Vorlage bei der KK durch den Pat. vorbereitet, und warten erst einmal ab. Hat jemand aus dem Forum in diesen konkreten Fällen-Ablehnung einer ambulanten Therapie zugunsten einer statinären Behandlung aus "persönlichen Gründen des Pat."-Erfahrung mit den KK sammeln können? Grüße von der winterlichen Ostsee Schleswig-Holsteins
    U.Bertz

  • Liebe Landsleute,
    nach meinem Verständnis existiert keine Rechtsgrundlage für die "Genehmigung" einer Krankenhausbehandlung durch die Kasse. Die Kostenübernahmeerklärung als deklaratorisches Anerkenntnis der Zuständigkeit für den Versicherten begründet keinerlei Zahlungsanspruch für das Krankenhaus. Insofern kann die Erklärung der Kostenübernahme auch nicht vor Rechnungskürzungen und retrospektiven MDK-Prüfverfahren schützen. Ersparen Sie sich und den Patienten die Mühen. Gegen einen gepflegten Dialog mit den Kostenträgern zu Grundsatzfragen ist selbstverständlich nichts einzuwenden. Wie wir hier im Forum öfter erleben dürfen, kann das ja auch recht kurzweilig sein.
    Beste Grüße von der Saale.