Kodierung von Verdachtsgiagnosen

  • Hallo Kodierfreunde,
    mein erster Beitrag in diesem Forum ist gleich eine Bitte um Rat.
    Folgender Fall: Eine Patientin wird mit Lungen-TBC aufgenommen. Im CT-Befund zeigt sich ein malignomverdächtiger Rundherd im re. OL. Die Patientin lehnt eine weitere Diagnostik ab. Wie ist dieser Verdachtsbefund zu kodieren? (Läge eine Symptom vor, wäre sie Sache eindeutig)
    Vielleicht hat jemand so kurz vor dem Wochenende noch einen Tipp für mich.
    Viele Grüße an alle
    Daggi :look:

  • Die Fallbeschreibung ist leider etwas kurz geraten - ist die Lungen-TBC gesichert oder war das die Verdachtsdiagnose bei Aufnahme? Warum wurde das CT überhaupt unter stationären Bedingungen durchgeführt?


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    Wenn bei einem Patienten zum Entlassungszeitpunkt der Verdacht auf eine Erkrankung besteht, gelten grundsätzlich folgende Regeln:


    - Falls eine spezifische Behandlung in Bezug auf die Verdachtsdiagnose durchgeführt wurde (was genau unter dem Begriff "Behandlung" zu verstehen ist, ist leider nicht definiert), kodieren Sie die Verdachtsdiagnose als Hauptdiagnose.


    - Falls keine spezifische Behandlung erfolgt ist, kodieren Sie die Symptome.


    - Falls auch keine Symptome vorhanden sind, verwenden Sie als Hauptdiagnose einen Kode aus Z03.- "Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen".


    Mit freundlichen Grüßen,


    Markus Hollerbach

  • Sehr geehrte Daggi,


    Die Informationen reichen nicht für eine abschließende Bewertung.
    Daher einige Rückfragen:
    - wurde die TBC gesichert und eine Therapie begonnen?
    - zu welchem Grund lief das CT Thorax?
    - entstanden weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen oder
    erhöhter Betreuungsaufwand?


    mfg aus dem sonnig-kalten Löwenstein
    W. Stark

    Mit freundlichen Grüßen aus dem Rhein-Neckar-Delta


    Dr. Wolfram Stark
    Internist / Pneumologe / Beatmungsmediziner / Kardiologe
    OA der Medizin. Klinik III
    Theresienkrankenhaus Mannheim

  • Guten Morgen,
    vielen Dank für Ihre prompte Reaktion. Leider komme ich erst jetzt dazu, Ihre berechtigten Fragen zu beantworten.
    Die Tb wurde durch Kultur gesichert. Die Einweisung erfolgte bereits mit Malignomverdacht aufgrund eines ambulanten CT. Während des stationären Aufenthaltes wurde ein erneutes CT angeordnet. Da die Patientin sowohl eine Bronchoskopie, als auch jede andere Diagnostik ablehnte, konnte der Verdacht nicht verifiziert werden. Reicht das aus, um den Verdacht zu kodieren oder ist eine Kodierung nicht gerechtfertigt?

  • Guten Tag,


    aus Ihrer Antwort läßt sich folgendes entnehmen:


    Hauptsächlich den stationären Aufenthalt verursacht hat eine radiologische Veränderung im rechten Oberlappen, die bei positiver Kultur als Korrelat einer TBC anzusehen ist.


    Somit HD: A15.1.


    Zur Verdachtsdiagnose eines Malignomes sagt DKR D008b:
    "Wenn Untersuchungen vorgenommen, aber keine Behandlung in Bezug auf die Verdachtsdiagnose eingeleitet wurde, ist/sind das/die Symptom/e zu kodieren."
    Nach Ihrer Beschreibung trifft dies in Ihrem Fall auf das befürchtete Malignom zu. Somit wäre R91 ("Abnorme Befunde bei der bildgebenden Diagnostik der Lunge") eine geeignete Nebendiagnose.


    mfg aus dem verschneiten Löwenstein
    W. Stark

    Mit freundlichen Grüßen aus dem Rhein-Neckar-Delta


    Dr. Wolfram Stark
    Internist / Pneumologe / Beatmungsmediziner / Kardiologe
    OA der Medizin. Klinik III
    Theresienkrankenhaus Mannheim