Wiederholte Anfragen einer Krankenkasse

  • Guten Abend,
    auch wir leiden unter den zahlreichen undefinierten und z.T. unqualifizierten Anfragen dieser KK, denken aber, es bleibt nichts anderes, als die Kodierung von DRG-relevanten ND anhand von Auszügen aus der Akte zu belegen, was natürlich ein immenser administrativer Aufwand ist. Findet sich in der Akte kein Beleg, so akzeptieren wir "nach selbstkritischer Überprüfung der Unterlagen" die Entscheidung der KK. Da diese Kasse, wie nach Rücksprache zu erfahren war, in den Grouper nur unsere Hauptdiagnose eingibt und die NDs unterschlägt, ergeben sich zwangsläufig Differenzen.
    Andere Kassen, vorwiegend kleinere BKKs, groupen die Fälle aus 2004 noch mit der Version 2003, was natürlich ebenfalls zu Unstimmigkeiten führt. Es ist erstaunlich, daß die Sachbearbeiter vieler KKs nicht einmal mit der ordnungsgemäßen Software ausgestattet sind, auch nicht wissen, daß eine solche existiert und wir das dulden und unsere ND rechtfertigen müssen, obwohl das Problem bei der KK liegt. In letzter Zeit häufen sich bei uns allerdings telefonische Rückfragen der KK, die zur Klärung beitragen und MDK-Prüfungen (E-Brief, Befunde, Akte) zumindest teilweise vermeiden
    Hat jemand ähnliche Probleme?
    Gute Nacht
    regular

    :kangoo: :kangoo:

  • Zitat


    Original von regular:

    Hat jemand ähnliche Probleme?
    Gute Nacht
    regular

    Guten Morgen!

    Sie sollten eher fragen - hat jemand solche Probleme n i c h t?

    ich glaube da bekommen Sie eine überschaubare Anzahl von Posts. Ansonsten schreiben Ihnen warscheinlich >80% aus dem Forum.

    Grüße aus Nürtingen
    D. Bahlo-Rolle
    :dance1: :dance1: :dance1:

    Mit freundlichen Grüßen aus Nürtingen

    D. Bahlo-Rolle :d_niemals: :d_pfeid: :sonne:

  • Hallo Forum,

    da kann ich D. Bahlo-Rolle nur Recht geben.

    Ich befasse mich erst seit kurzem mit den Anfragen der Krankenkassen. Mir ist die besagte Kasse aber bereits jetzt aufgefallen. Insbesondere durch unkooperatives Verhalten und vor allem durch Standardanschreiben in denen höchstens die Deutschen Kodierrichtlinien zitiert werden:

    z.B.:
    Eine Rest- oder Fehler-DRG wie die von Ihnen in der Rechung ausgewiesene DRG 901Z ist unter Beachtung der DKR für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren nur dann in Ansatz zu bringen, wenn der zu beurteilende Einzelfall nicht einer spezifischen DRG zu zuordnen ist.

    Nach einigen Rumprobieren im Grouper bin auch darauf gekommen. Die KK hat einfach die Entlassungs-HD geändert und ist damit auf die spezifische DRG gekommen.

    1. Dürfen die das und
    2. warum schreiben die nicht einfach warum haben Sie die Diagnose XY als HD genommen und nicht die Diagnose YZ.
    3. Lohnt es sich da die Entlassbriefe, OP-Berichte bei solchen Standardschreiben an den SMD zu schicken?

    Dieser Fall wurde übrigens von unserer geschulten Kodierfachkraft nach Aktenlage kodiert.

    Ich hab noch mehr von solchen Schreiben

    Gruß

    S. Lindenau

  • Liebes Forum,
    kann die oben beschriebenen negativen Erfahrungen nur bestätigen. Es kann der Eindruck entstehen, dass einige Kassen durch ungerechtfertigte Einwände die Zeit zur Begleichung der Rechnungen systematisch verzögern. - Gibt es hiergegen wirklich keine Rechtsmittel ? Wie lange darf die Kasse angeforderte und von uns zugesendete Unterlagen zurückhalten, bis sie diese an den MDK weiterleitet ? Wie lange darf die Bearbeitungszeit durch den MDK betragen ? Muss der MDK wirklich jeden Fall, den er von der KK zur Begutachtung vorgelegt bekommt, bearbeiten ? Gibt es Mindeststandards für den Umfang eines MDK-Gutachtens ?

    Gruß
    R.Adams

  • Die Rechtsmittel sind eigentlich ganz klar, die Rechnung wird mit Ablauf der Zahlungsfrist fällig. Aus dem Sicherstellungsvertrag in NRW (nach §112) ergibt sich hierfür der 15. Kalendertag nach Eingang der Rechnung. Die Rechnungen sind zum vertraglich vereinbarten Fälligkeitstermin vollständig durch die Krankenkasse auszugleichen. Eine eigenmächtige Kürzung ist nicht zulässig. Auch eine Aufrechnung gegen Folgerechungen ist, sofern die Rechnung strittig ist, nicht zulässig. Ein einstweiliges Anordnungsverfahren könnte weiterhelfen.

    Letztlich müssen Sie aber vor Ort die Entscheidung treffen, welche Linie Ihr Haus fahren will.

    Viele Grüße,

    V. Blaschke

    --
    _____________________
    Dr. med. Volker Blaschke
    Medizincontroller
    Klinikum Gütersloh

    (05241) 83-2481

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    Dr. med. Volker Blaschke