Begrenzung Wahlleistung bei DRG-Abrechnung

  • Hallo zusammen!


    Hab mal ne ganz dumme Frage!


    Ein Patient ist für die Regelleistungen "Gesetzlich-Versichert" und für die Wahlleistungen "Zusatz-Versichert".


    Die DRG wird von der gesetzlichen KK akzeptiert aber die Private KK begrenzt den Wahlleistungszeitraum.


    Darf die Zusatzversicherung (bei DRG-Abrechnung) die Wahlleistungen bis zum Tag X begrenzen? Ich meine ja, denn die Wahlleistung wird ja unabhängig von der DRG abgerechnet.


    Danke, Michael
    :drink:

  • Hallo,


    nur mal aus Interesse: warum begrenzt die private Versicherung denn die Wahlleistungen zeitlich? Handelt es sich um ein Einzelzimmer etc.? Grundsätzlich sehe ich es auch so, dass die DRG unabhängig ist von der Wahlleistung des Patienten. Dies ist ja ein privatrechtlicher Vertrag des Patienten mit dem KH mit der Zusatzversicherung als Kostenträger. Hat der Patient also bei seiner Versicherung einen Vertrag abgeschlossen, der die Leistung zeitlich begrenzt (warum auch immer) dann hat der Patient halt nach Ablauf die Kosten für eventuelle weitere Beanspruchung der Wahlleistung zu tragen.


    Freundliche Grüße


    René

  • Hallo,


    da kann ich dem Kollegen voll zustimmen, das ist wie bei allen Privatversicherungen, allein Sache des Privatversicherten (daher ja auch Privat). Für alle Ansprüche ist der Privatpatient zuständig, wie er diese bei seiner Versicherung durchsetzt ist ganz alleine seine Problem.


    Das die Privatversicherungen direkt mit den Krankenhäusern in Kontakt treten ist meiner Meinung nach eine Unsitte, die juristisch sehr zweifelhaft ist.


    Gruß


    Thomas Lückert



    --
    Thomas Lückert
    Medizincontrolling
    Johanniter-Krankenhaus im Fläming

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

  • Guten Morgen zusammen,


    "Das die Privatversicherungen direkt mit den Krankenhäusern
    in Kontakt treten ist meiner Meinung nach eine Unsitte, die juristisch sehr zweifelhaft ist."
    :jay:


    Genauso sehe ich das auch, Herr Lückert! Zumindest im oben beschriebenen Fall bei einer Zusatzversicherung über Wahlleistungen.


    Der Patient hat einen privatrechtlichen Vertrag (im Gegensatz zum Behandlungsvertrag mit dem KH) abgeschlossen und der Patient entscheidet dementsprechend über Wahlleistung oder nicht. Also ist der Patient an den Leistungserbringer zahlungspflichtig, nicht die private Kasse.


    Die Anknüpfung des Wahlleistunszeitraums an die DRG-Abrechnung ist nicht nachvollziehbar.
    Wenn die private Kasse ihrem Versicherten irgendwelche Leistungen versagt, ist das Sache des Patienten und der Kasse -
    wer weiss, was da in dem Versicherungsvertrag steht...?( ?(


    Grüsse aus Thüringen (schon fast frühlingshaft)


    P.S. An Miguel79: ...es gibt keine dummen Fragen, höchstens dumme Antworten... :dance1:

  • Ich nehme an, dass der zusatzversicherte Patient die Clinic-Card seiner Privatversicherung vorgelegt hat. In diesem Fall hat der Patient/Versicherte seine Ansprüche gegenüber der PKV an das Krankenhaus abgetreten.


    Es ist also nicht das Problem des Patienten.


    Wahrscheinlich hat die PKV die Kostenzusage pauschal auf das im Kostenübernahmeantrag genannte Datum begrenzt und der Patient lag im Endeffekt über diesen Zeitraum.


    Solange eine medizinische Notwendigkeit besteht, muss die PKV auf alle Fälle zahlen.

  • Hallo allerseits,


    ohne mich als "Kassenfürst" im PKV-Dschungel exakt auszukennen, würde ich auch mal die These aufstellen, dass die PKV sich an einem "voraussichtlichen Entlassungstag" o.ä. orientiert hat.


    Grundsätzlich sind die Zusatzversicherungen so aufgebaut, dass die Wahlleistungen OHNE zeitliche Befristung versichert sind. Wenn überhaupt, sind mir von anderen privat zusatzversicherten Leistungen Einschränkungen lediglich in der Form bekannt, dass die PKV sich mit ihren Zusatzleistungen am Leistungsumfang der gesetzlichen Kasse orientiert. Aber auch in diesem Fall wäre die o.g. Zahlungsverweigerung seltsam.


    Vielleicht ist ja unter den fast 2.500 Usern ein PKV-Experte, der hier für endgültige Aufklärung sorgen kann!?


    Gruß,



    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo Forum.


    Ich muss dieses, doch etwas ältere Thema mal aufwärmen :boom:


    Ich habe heute ein Schreiben einer PKV mit folgendem Wortlaut bekommen:


    \" ...
    über eine Kostenübernahme für die stationäre Behandlung von XYZ können wir momentan nicht endgültig entscheiden - es fehlen uns noch wichtige Informationen.


    Damit wir die Frage der weiteren Kostenübernahme klären können, senden Sie uns bitte einen ausführlichenZwischenbericht über Anamnese, bisher durchgeführte Behandlungen, deren Erfolge, weitere Therapie und deren Dauer sowie den Hinweis ob es sich um eine Entgiftung oder einen Entzug handelt. ...\"


    Der Patient war wegen Delir bei C2 Entzug hier (V60B).
    Die GKV hat keine Anfrage gestellt, bei der PKV hat er Einzelzimmer / Wahlarztleistung.


    Ich frage mich jetzt, ob die PKV überhaupt berechtigt ist, diese Informationen anzufordern? :d_gutefrage:
    OK, da keine Schweigepflichtsentbindung vorliegt, bekommen die eh erst mal nichts :d_niemals: , ich würde aber doch gerne wissen, ob da überhaupt ein Rechtsanspruch besteht.


    Wie immer dankbar :)
    papiertiger

    Gruß
    papiertiger


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