Kritische DRG's bei Budgetverhandlungen?

  • Hallo,

    bei den Pflegesatzverhandlungen unter DRG's, gibt es ja sicher einige DRG's die von den Kassen als entweder nicht stationär behandlungsbedürftig oder als sonstwie unpassend gesehen werden.

    Gibt es hierzu schon Erfahrungen um welche DRG's handelt es sich?

    Wäre doch schön wenn man hierzu einen Erfahrungsaustausch starten könnte um dies für die eigene Vorbereitung nutzen zu können.

    Gruß

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

  • Hallo Herr Lueckert,
    könnten wir Ihre Anfrage an das "my drg Forum" nicht noch dazu erweitern indem wir Erfahrungen bezüglich nicht nur "unpassenden DRG"
    aus Sicht der KK,
    sondern ggf. auch auf Drängen der KK gar nicht vereinbaren und sie doch im Laufe des Jahres durchführen.

    Wir haben das Problem (aktuell-retrospektiv 2 Fälle 2003 er DRG`s)die wir nicht mit den KK verhandelt haben. Jedoch leider elektiv behandelt wurden. Nun möchten die KK (retrospektiv)diese Fälle nicht bezahlen, da wir sie ja im Vorfeld (prospektiv) nicht vereinbart hatten! Ich glaube, daß ihre Fragestellung damit eine besondere Note bekommt!

    Weiterhin glaube ich, daß man vorallem § 115a Fälle insbesondere Tages DRG´s in ihrer Menge deutlich drücken möchte, um so die KH Gesamtbudgets um das amb. Potential zu erleichtern - sorry auszugliedern.
    Grüße aus Frankfurt

  • Hallo,

    bei uns waren es die Tages-DRGs, die DRGs mit Schnittmenge zum ambulanten Operieren und z. b. die Z64Z Andere Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen. Letztere DRG kommt bei uns gar nicht mal so selten vor. Letztere wird z. B. getriggert durch die Z03.3 Beobachtung bei V. a. neurologische Erkrankung, die ICD Z03.6 Beobachtung bei V. a. toxische wirkung aufgenommener Substanzen und ähnliche ICDs, und es gibt durchaus Fälle, da ist das die HD. Die Menge sitzt natürlich bei den DRGs mit den ambulant erbringbaren Leistungen. Festzustellen ist auch, dass einige Kassenvertreter nicht verstehen, dass es z. B. bei der F62A Herzversagen und Schock mit CC einige "Kurzlieger" geben kann, siehe den Thread mit dem ambulanten Atemstillstand.
    So viel zu unseren Erfahrungen.

    Gruß aus Hamburg
    --
    Manfred Nast
    Medizincontrolling Bethesda AK Bergedorf Hamburg

    Manfred Nast

  • Hallo zusammen,

    vereinbart werden nicht die einzelnen DRG, sondern ein Case-Mix, soviel ich weiß. Dieser muß sich nur aus irgendetwas errechnen. Deshalb stehen diese im E1Plus drin. Auch wenn darüber hinaus Leistungen erbracht werden, muß die KK diese bezahlen, solange Sie nicht über Ihren Versorgungsauftrag hinaus gehen. Wir als Haus der Grund- und Regelversorgung dürfen z.B. keine Herz-OP machen, selbst wenn wir es könnten. Wir haben nicht die entsprechende Fachabteilung und dürfen es auch nicht im Notfall.
    --
    Freundlichen Gruß vom MDA aus Schorndorf

    [size=12]Freundlichen Gruß vom Schorndorfer MDA.

  • Tach zusammen,

    einige Anmerkungen zur Problematik:

    1. Es wird ja ein E1-Formular vorgelegt, daß die DRG's für den Budgetzeitraum enthält, also eine "Forderung", die die Kassen akzeptieren müssen.
    2. Man sollte darauf achten, daß nicht auf dem Umweg über den Abrechnungskatalog der DRG's ein Leistungskatalog vereinbart wird. Das war schon zu Zeiten von FP und SE nicht korrekt und wird dadurch nicht besser, daß man zu DRG-Zeiten die Diskussion neu belebt.
    3. An einzelnen DRG's kann sich in diesem Zusammenhang die Diskussion entzünden. Beispiel: HIV-DRG's - Frage: Sind Sie eigentlich ein HIV-Schwerpunkt?? usw.. Man sieht daran, wohin die Reise gehen kann, denn neben dem Rahmen, den Feststellungsbescheid und Krankenhausplan vorgeben, versuchen die KK, die Leistungsbreite der KH womöglich auf dem Weg der Budgetrunden einzuschränken.
    4. Warum das InEK so viele Tages-DRG's eingerichtet hat, weiß nur der australische Gott des DRG-Systems. Grundsätzlich entzündet sich mal unabhängig von der sachlichen Grundlage die Diskussion, ob so etwas nicht auch ambulant erbringbar ist. Daß dabei auch Aufenthalte im Extremfall von 47 Stunden als "Tagesfall" abgebildet werden, kann leicht übersehen werden.

    ... ganz großer Riesenseufzer.
    --
    Gruß aus DU

    Dr. med. Andreas Sander
    Stabsstelle MedCo/QM
    Evangelisches und Johanniter Klinikum DU/DIN/OB gGmbH

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein

  • Hallo zusammen,

    aus aktuellem Anlass (eine KK will mind. 4 Fälle nicht bezahlen) eine Frage in diese Richtung:

    Kann/darf uns die Kasse die Abrechnung von DRG\'s mit der HD \'F32.8 Sonstige depress. Episode\' verweigern (führt in DRG \'U63Z Schwere affektive Störungen\')?

    Argument: Als Haus der Regelversorgung hätten wir diese Patienten sofort weiterverlegen müssen.

    Da ich im Moment auch etwas unsicher geworden bin von wegen Versorgungsauftrag, hoffe ich auf Hinweise.

    Danke.

    Christine Scheel
    MedizinControlling / Kliniken Muldentalkreis gGmbH

  • Schönen guten Tag allerseits und insbesondere Frau Scheel!

    Zunächst einmal liegt es natürlich im ärztlichen Ermessen, ob und wann ein Patient weiterverlegt werden muss.

    Um allerdings meine Meinung zu den Fällen abgeben zu können, bräuchte ich noch etwas mehr Informationen.

    Es ist nämlich meines Erachtens ein Unterschied, ob Sie diese Patienten mit ihre psychiatrischen Diagnose aufgenommen und behandelt haben (was vermutlich eine psychiatrische Klinik besser könnte), oder ob die ursprüngliche Aufnahmesymtomatik eher somatisch war und sich lediglich herausgestellt hat, dass die eigentliche Ursache der Beschwerden die Depression war.

    Schönen Tag noch,

  • Hallo Herr Schaffert,

    mal wieder herzlichen Dank für die prompte Antwort.
    Sie haben Recht, ich hatte ein paar wichtige Fakten \"unterschlagen\".

    Also: die Patienten wurden in allen Fällen wegen einer anderen Krankheit bzw. dem Verdacht darauf stationär aufgenommen. Eine direkte Einweisung wegen psychischer Probleme lag nicht vor.
    Es handelte sich in den konkreten Fällen auch eigentlich mehr um multimorbide Patienten, bei denen man am Ende sicherlich auch eine andere Diagnose hätte stellen können.

    Mir geht es hier aber irgendwie ums Prinzip, denn ich fürchte, dass diese Diskussion ganz schnell auch auf andere Bereiche ausgedehnt werden könnte.

    Mfg

    Christine Scheel
    MedizinControlling / Kliniken Muldentalkreis gGmbH

  • Hallo,

    habe mal eine Liste mit \'kritischen DRG\'s\' unseres Spektrums, wichtig ist wohl v.a. das man vorbereitet ist....

    B05Z Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom
    F20B Unterbindung u. Stripping von Venen ohne Ulzeration ...
    G08B Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien ... Alter > 0 Jahre
    G09 Eingriffe bei Leisten- u. Schenkelhernien
    G11B Andere Eingriffe am Anus ohne äußerst schwere CC
    G12C And. OR-Prozeduren an Verdauungsorganen, Alter < 61 Jahre ohne CC
    G48B Koloskopie ohne äußerst schwere oder schwere CC oder komplizierenden Eingriff
    G49Z Koloskopie und Gastroskopie, ein Belegungstag
    G50B Andere Gastroskopie bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane ohne ...
    I18Z Andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm
    I20Z Eingriffe am Fuß (Hallux)
    I22Z Große Eingriffe an Handgelenk, Hand und Daumen
    I23Z Lokale Exzision u. Entfernung vom Osteosyntehsematerial außer an Hüftgelenk u.
    24Z Arthroskopie einschließlich Biopsie
    I26Z Andere Eingriffe an Handgelenk und Hand
    I27B Eingriffe an Weichteilgewebe ohne äußerst schwere und schwere CC
    I28C Andere Eingriffe am Bindegewebe ohne CC

    Kein Anspruch auf Vollständigkeit...und bitte um Ergänzung

    Zu dem Depressionsfall...ist da der MDK eingeschaltet oder macht die Kasse das im Alleingang?

    Vieleicht sollten Sie in diesem Fall mal die Sozialgerichte bemühen?

    Ich bin sowieso der Ansicht das ein Prozesslawine losgetretten werden muss, denn es gibt im DRG-System so viele Punkte mit Streitpotential, die Letztinstanzlich geklärt werden müssen und zwar von unabhängigen Richtern und nicht von parteischen MDK-Gutachtern...

    Die politologische Leitlinie \'lasst die Interessenvertreter das alleine aushandeln\', funktioniert ja hier nicht, da bei Unklarheiten die Kassen klar im Vorteil sind (erst mal illegal die Rechnung nicht zahlen und die schwammigen Bestimmungen zu eigenen Gunsten auslegen) und von daher überhaupt kein Interesse haben alles eindeutig und klar zu regeln (war übrigens schon im FP/SE-System so...Scheitern der SPIKK in den häufigsten Streitpunkten) hätte man daraus lernen können und eine unabhängige Schlichtungsstelle oder was ähnliches Schaffen sollen...


    Und genau wie im FP/SE-System, dann die Gerichte letzlich entschieden haben, wird es von daher im DRG-System genauso, nur Mengenmässig natürlich bedeutend mehr, also eine Goldenes Zeitalter für Sozialrechtsanwälte bricht an....

    Gruß

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

  • Hallo und Guten Abend,

    verhandelt/vereinbart wird -zumindest im Moment noch- ein krankenhausindividueller Basisfallwert. Dieser ergibt sich aus Fällen und Relativgewichten; und den Relativgewichten stehen definierte DRG`s -und nicht nur irgendein Casemix gegenüber.
    Diese DRG`s müssen zum einen zum Leistungsspektrum des Hauses \"passen\". Zum anderen werden in Zukunft zunehmend weniger DRG`s vereinbart werden, die dem Katalog nach § 115b entsprechen.
    Was hat ein Haus auch im Endeffekt davon, wenn die Leistungen zwar in Größenordnungen vereinbart werden, dann aber die KÜ`s wegen ambulanter Erbringbarkeit ausbleiben.
    Nicht zuletzt werden DRG`s nicht vereinbart werden, die zwar durchaus anfallen können, jedoch absolut nicht planbar sind. (sonstige Faktoren, die den Gesundheitszustand betreffen u.ä.)
    Hier soll natürlich kein zusätzliches Feld erschaffen werden, dass unter \"definierten Umständen\" nicht vereinbart werden würde.
    Grundsätzlich kann die E1 nie Anspruch auf Vollständigkeit -da ja prospektiv verhandelt- haben.
    Notfälle, nicht aber elektive Eingriffe, können auch ohne vorheriger Vereinbarung abgerechnet werden.
    Wenn sich hier eine Kasse tatsächlich lediglich auf den Punkt \"nicht vereinbart\" zurückzieht, dürfte eine Klage oder auch nur die Drohung damit sehr erfolgversprechend sein.

    U.Ende