Befristung der Kostenübernahme durch KK

  • Guten Tag ins Forum,


    wir rechnen seit 1.12.2003 nach DRG ab, unser Erfahrungshorizont bzgl. einer Diskussion mit den Kostenträgern ist daher begrenzt (die Erwartungen aufgrund der hier geschilderten Erfahrungen ist allerdings "hoch").


    Nun liegen uns zwei (standardisierte)Schreiben zweier KK (KVB und Hanse Merkur) vor, die (weiterhin) die Kostenübernahme auf den Zeitraum der Grenzverweildauer begrenzen.
    Zitat I:" Bei einer über die obere GVD der Fallpauschale hinaus notwendigen Behandlung informieren Sie uns bitte rechtzeitig mit einem Zwischenbericht zur längeren Verweildauer."
    Zitat II: " Sollte die obere Grenzverweildauer überschritten werden, bitten wir vor Ablauf dieser Frist einen Verlängerungsantrag zu stellen." :vertrag:
    Abgesehen davon, dass aus meiner Sicht eine Befristung unter DRGs wenig (oder besser keinen) Sinn macht (wo bitte liegt der ökonomische Nutzen bei der "Höhe" der Zuschläge), sehe ich nirgends eine rechtliche Grundlage für die Befristung.
    Abgesehen davon ist in mehreren Urteilen zu Vor-DRG-Zeiten bereits die "Sittenwidrigkeit" einer Befristung von Kostenzusagen definiert worden.


    Sind die genannten Schreiben eine Ausnahme, wie sollten wir reagieren (tendiere zu :strauss: ), was sind Ihre Erfahrungen ?


    Gruß,

  • Zuerst die Grüße,


    und dann würde ich zur Vorsicht raten.
    Es handelt sich um zwei private Kassen. Der Patient
    hat also im Rahmen seiner Vertragsbedingungen für die
    Kostenübernahme zu sorgen.
    Also: nicht alles was privat ist ist besser als gesetzlich
    :(


    Robert Wolf

  • Hallo Herr Haack,
    haben Sie die Kostenträger schon ein mal darüber informiert, dass sich die DRG und damit die OGV erst am Ende des stat. Aufenthaltes ermitteln lässt ?


    Schönen Gruß aus dem Rheinland (gleich gehts los!)
    P. Leonhardt

    Dr. Peter Leonhardt
    Neurologe
    Arzt für Med. Informatik
    Med. Controlling



    I'd rather have a full bottle in front of me than a full frontal lobotomy

  • Hallo,


    da hat Leo vollkommen recht...das geht überhaupt nicht, da ja die DRG durch die retrospektive Festlegung der Hauptdiagnose determiniert wird...


    Am Besten Sie schicken diesen Kostenträgern gleich einmal die Definition der Hauptdiagnosenfestlegung....eigentlich sollte das dann jedem klar werden.


    Nebenbei...wenn es sich um Privatkassen handelt, ist das nicht ihr Problem, da dann juristisch nur ein Rechts-Verhältniss zwischen ihnen und dem Patienten besteht...der hat dann den Ärger mit seiner ganz privaten Kasse und nicht Sie.


    Das die Privaten das gerne unterlaufen ist eine Unsitte....


    Gruß



    --
    Thomas Lückert
    Medizincontrolling
    Johanniter-Krankenhaus im Fläming

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

  • Hallo Forum,
    neben den o.g. Kostenübernahmeproblem der PKV kommt bei uns ein weiteres hinzu. Es werden nun nach Rücksprache mit den PKVen keine "Begrenzungen" mehr gestellt, sondern retrospektiv hinterfragt ob die Leistungen denn nicht zwar weiterhin im stationären Bereich, jedoch mit einer kürzeren Verweildauer hätte durchgeführt werden können!!
    Komischerweise nur Rückfragen mit Reduktion von Verweiltagen, die dann als Eintages DRG oder um Abschläge bezüglich UGV geht. (Darf` es denn auch ein wenig weniger sein?)
    Dies ist nicht nur aufwendig sondern auch ärgerlich, da die auseinanderstzung über die Verweildauer über den PKV bestellten "Beratungsarzt" und nicht über den MDK läuft, und die Gutachten vorallem über den Arzbrief und nicht der gesammten Akte erstellt(auch über die DRG Groupierung!):x (Ist bei uns nicht üblich...!)
    Wie seht es denn in diesem Bereich der PKV en die rechtliche Grundlage
    aus?
    Langsam beginne ich die Fallkonferenzen des MDK der GKV einmal pro Monat mit Krankenakte im Haus richtig zu lieben. Wie die Zeiten sich so schnell ändern können.........
    Grüße
    A. Ritter:no:

  • Hallo Herr Ritter,


    es rechnet sich nur dann, wenn Abschläge zu verbuchen sind. Andere Anfragen würden nur den Wissensdurst der PKV stillen.
    Ob eine PKV zu Ihnen eine rechtliche Verbindung überhaupt aufbauen kann bezweifle ich nachwievor.
    Ich bin selbst privat versichert und gehe davon aus, dass das Krankenhaus mir die Rechnung schickt und selbstverständlich zwangsvollstrecken lässt.;)
    Es kommt auf die vertragliche Ausgestaltung an, die so ein armer privat Versicherter hat. :vertrag:
    Es soll ja von manchen soweas wie Kreditkarten geben, die man nur abgeben muss. Dennoch bleibt eigentlich, selbst wenn ich mich wiederhole, der Patient der Vertragspartner. Im Ernstfall holen Sie sich doch den Unterschiedsbetrag zwischen Ihrem DRG und dem das die PKV zahlen will.
    Zu Drittschuldnerverhältnissen und deren Grenzen berät Sie sicher ihr Haus- und Hofjurist.:egypt:
    Ich bin auf die ersten Prozesse der Versicherten gegen die PKV gespannt. Wo man doch so viele Vorteile davon hat
    Grüße aus München
    Robert Wolf

  • Hallo Herr Wolf,
    die Problematik mit den PKV, nehmen seit gestern Nachmittag
    (Schlafende Hunde geweckt??:boom: zu. Mittlerweile habe ich 7 Anfragen der PKV zusätzlich erhalten -und Bingo- alle mit dem Versuch
    einen UGVD Abschlag durch Kürzung einer oder zweier Tage("Überprüfung")zu erreichen.
    Die Rücksprache mit den dortigen Ärzten war äußerst :chili: :chili: :-p
    Es kommen mir Zweifel, ob diese Ärzte überhaupt die Kompetenz haben
    DRG und Verweildauerfragen im gesetzlichen Sinne eines "MDK" zu überprüfen, da sie den "beratenden Ärzten einer GKV" entsprechen.
    Ähnliches Problem liegt auch bei den Bundesknappschaftskassen ( die oft nur einen "Sozialmedizinischen Dienst" vorhalten. Ist es so??


    Wenn ich falsch liege, sehe ich nur noch "amerikanische oder französische Verhältnisse" - grundsätzlich nur noch direkt vor Aufnahme(dann auch bei Notfällen!!)eindeutige Kostenzusage
    oder Cash (we take American Express and Master Card).
    Dann hätten wir Leistungsansprüche von Vertragsleistungen entkoppelt und es wären rein die versicherungsrechtliche Fragen zwischen Patient und seiner KK zu klären.
    :no: :no: :no:
    Als Arzt bekomme ich dann wirklich das kalte Grausen:shock1:

  • Hallo,


    und genau so müssen Sie es auch handhaben, halten Sie sich ausschließlich an den Patienten, leiten Sie alle Schreiben von der Privatkasse an diesen weiter..dass ist alleine sein Problem, nebenbei stellen Sie auch Ihre Tätigkeit in Rechnung (natürlich beim Patienten!)...auch die Sache mit den Gutachterärzten...alles nur über den Patienten laufen lassen (der soll sich mit seiner Privaten Versicherung herumärgern nicht Sie!)
    und nach 14 Tagen beim Patienten direkt das Mahnverfahren für Ihre Leistung einleiten und notfalls auch den Gerichtsvollzieher vorbeischicken...


    Wie der Patient sich sein Geld zurückholt, kann Ihnen völlig egal sein... sein Problem wenn er sich die falsche Versicherung ausgesucht hat nicht Ihres, schließlich trifft es keine Sozialhilfefälle...


    Gruß



    --
    Thomas Lückert
    Medizincontrolling
    Johanniter-Krankenhaus im Fläming

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

  • Na na na Herr Lückert,


    nicht jeder privat Versicherte ist reich. Manche von diesen sind Beamte (das geht bei einem Grundgehalt von 1400 Euro los).
    Schimpfen Sie jetzt bitte nicht auf Beamte ;)
    Nein, im Ernst. Der Weg kann tatsächlich nur über den Versicherten laufen. Bei den Privaten gibt es wie überall im Leben gute und schlechte und die Blender die alles zerstören.
    Was machen Sie denn eigentlich wenn wirklich ein Beamter kommt mit Beihilfeanspruch? Wollen Sie sich mit der Beihilfe auch noch zusätzlich auseinandersetzen???:shock1: 8o
    Räumen Sie den Privaten lieber 60 Tage Zahlungsfrist freiwillig ein und bestehen Sie darauf nur einen Ansprechpartner, nämlich den Versicherten, zu haben.


    Robert Wolf
    PS: Wann wird es es Frühling??

  • Hallo,


    habe es auch etwas Überspitzt... (und hoffe das ein paar Private das auch lesen)...bei eindeutiger Rechtslage.


    Klar ist der Patient, natürlich Kunde (und das auch noch ein im Regefall gut zahlender)...nur das Gebahren dieser Kassen, sollte doch Ihrem Kunden, nämlich dem Versicherten deutlich gemacht werden.


    Und wenn auch nicht alle privat Versicherten reich sind, so ist es doch im Schnitt der bessergestellte Teil der Bevölkerung, also auch der finanziell belastbarste Anteil.


    Beihilfe halte ich grundsätzlich für obsolet, die gesamte Priviligierung von Beamten sowieso...was im Kaiserreich durchaus sinnvoll war, um die Staatsbeamten unabhängig vom Einfluss der lokalen Obrigkeiten zu machen, hat sich längst überlebt...nur lassen sich die Beamten diese Pfründe natürlich nicht mehr nehmen....gerade in Zeiten wie heute ist ja alleine die Arbeitsplatzsicherheit, schon fast geldwerter Vorteil...


    Gruß








    --
    Thomas Lückert
    Medizincontrolling
    Johanniter-Krankenhaus im Fläming

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

  • Hallo,

    Zitat


    Original von Lueckert:


    ...alles nur über den Patienten laufen lassen (der soll sich mit seiner Privaten Versicherung herumärgern nicht Sie!)
    und nach 14 Tagen beim Patienten direkt das Mahnverfahren für Ihre Leistung einleiten und notfalls auch den Gerichtsvollzieher vorbeischicken...


    Herr im Himmel, Sie sind ja knallhart. Wenn ich selbst dieser Patient Ihres KH wäre, könnten Sie zu meiner abzurechnenden Erkrankung gleich noch ein iatrogen durch das Krankenhaus verursachtes Magen-Ulkus dazu kodieren (beantrage neuen Stern-ICD Kode aus dem B-Kapitel für Hospitobacter lueckerti). Ich wäre dann wohl eine Wiederaufnahme wegen Komplikation oder selbst die Komplikation... "Auf dem Rücken des Patienten...". Nehemen Sie daher noch Lumboischialgie dazu.
    Ich finde das nicht gut.


    Es grüßt herzlich
    H.-P. Wolkenstein
    (auch überspitzt gesagt)