Wiederaufnahme, beide DRG aus Partition O

  • Folgender Fall beschäftigt uns:


    Eine Patientin wird aufgenommen mit Neubildung unklaren Verhaltens der Mamma; es erfolgt eine Mamma DE.
    Innerhalb 30 Tagen (+innerhalb OGV) wird die Patientin bei histologisch gesichertem Mamma CA zur Nachresektion und Lymphadenektomie aufgenommen.
    Nach Prüfung anhand der Wiederaufnahmeregeln:
    Wiederaufnahme innerhalb 30 Kalendertagen= ja -gleiche Basis DRG= nein. Gleiche MDC= ja-. Erste DRG aus aus Partition M oder A= nein.
    Demnach kämen hier 2 Fälle zur Abrechnung.
    Unser Grouper lässt dies nicht zu, rechnet nicht ab, wenn keine Zusammenführung der beiden Fälle erfolgt.
    Wie wird denn verfahren, wenn beide Aufenthalte eine DRG aus Partition O enthalten?
    Gleiches gilt übrigens auch für eine Abrasio im ersten Aufenthalt und Uterusextirpation im nächsten Aufenthalt binnen OGV.


    Ich hoffe der Fehler liegt nur in unseren Köpfen, denn die lassen sich schneller beheben.
    :dance1:

  • Hallo Mori,


    ich fürchte, die Lösung ist nicht die einfache Variante. Sie haben Recht: Fälle gehören nicht zusammen unter dem Ticket der WA innerhalb oGVD bei gleicher Basis-DRG, sie sind nicht innerhalbt der 30-Tage-Frist bei Fallsplitting konservativ-operativ und um eine Komplikations-WA handelt es sich auch nicht.
    Welches KIS benutzen Sie? Kann man die WA-Regel administrieren?
    --
    Gruß aus DU


    Dr. med. Andreas Sander
    Stabsstelle MedCo/QM
    Evangelisches und Johanniter Klinikum DU/DIN/OB gGmbH

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein
  • Moin moin Frau Mori


    Vielleicht hilft Ihnen folgendes:
    Verordnung zum Fallpauschalengesetz f. KH für das jahr 2004
    Amtliche Begründung zum Referentenentwurf ......
    Seite 9 §2 zu Absatz 2
    Mit der Zielsetzung,Fallsplittings bei der Behandlungsfolge"Diagnostik " und nachfolgende "Operationen" zu vermeiden ,verfügt Satz 1 eine Zusammenführung solcher Fälle,wenn der/die Pat. innerhalb von 30 Tagen ab Aufnahmedatum erneut aufgenommen wird.Damit wurde ien Abrechnungszeitraum vorgegeben ,der in der Regel länger ist als bei Anwendung der OGVD. Dis wurde als erforderlich angesehen,weil es sich bei einer entsrechenden Fallsplittung meist um elektiv durchführbare Operationen handeln dürfte.....
    Satz1Nr. 2 gibt als maschinell zu verarbeitendes Kennzeichen für die Behandlungsfolge " Diagnostik" und nachfolgende "Opreation" die entsprechenden Partitionen des DRG-Katalogesvor;vgl. Anlage 1 Spalte"Partition".
    Also sind nach meinem Verständnis beide Fälle zusammenzuführen.



    :egypt: Ich "liebe" Paragraphen!!!!
    Grüße aus dem sonnigen Norden bei 2 grad +
    Tanja

  • Hallo Frau Mori,


    in diesen Fällen verfahre ich pragmatisch. Wenn sich beide Fälle abrechnen lassen (zwei Operationen), mache ich das. Wenn die Summe der Verweildauern beider Fälle noch im "grünen Bereich" der zweiten (größeren) OP liegt, verzichte ich gelegentlich auf die Abrechnung des ersten Falles.


    --
    Freundlichen Gruß vom MDA aus Schorndorf

    [size=12]Freundlichen Gruß vom Schorndorfer MDA.

  • Hallo Forum,


    ich schlage vor, daß wir auch mal wieder inhaltliche, medizinische und patientenorientierte Aspekte mit in die Wagschale werfen. Einer Patientin mit einem histologisch gesicherten Mamma-Ca hinsichtlich der definitiven Behandlung zu erläutern, daß es sich nach dem Verständnis des Verordnungsgebers um einen elektiven und planbaren Eingriff handelt, dürfte schwer fallen - und ich halte auch schon den Versuch für völlig daneben.
    Bei zwei DRG's aus der operativen Partition gilt die Wiederaufnahmeregelung nicht und ich würde es auch ablehnen, quasi im vorauseilenden Gehorsam schon mal zu sagen: "ja, ja, die PE ist ja eigentlich Diagnostik". Deshalb würde ich mich auch um die Fälle zanken und mir nicht schon mal prophylaktisch selbst einen Fall wegschießen. Mag sein, daß der Verzicht auf Schreiberei ein wenig Arbeit spart, der Verlust bei konsequenter Anwendung dieses Designs ist m.E. längerfristig viel größer.
    --
    Gruß aus DU


    Dr. med. Andreas Sander
    Stabsstelle MedCo/QM
    Evangelisches und Johanniter Klinikum DU/DIN/OB gGmbH

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    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein
  • Guten Tag Herr Konzelmann,


    wenn man anfängt mal so, dann wieder so abzurechnen, ist eine Regelung eigentlich obsolet.

    In meinen Augen ist eine inkonsequente Zuordnung zu einem/mehreren Fällen weder regelkonform, noch sinnvoll im Sinne von Pragmatismus.


    Es gibt 3 Regeln für eine mögliche Fallzusammenführung. Wird eine davon tangiert, kommt es zur Fallzusammenführung. Wenn nicht, dann eben nicht. Warum sollten wir jetzt in eine eindeutige Regelung, die ja eine Klarstellung bedeutet, wieder durch individuelles Befolgen/Nicht-Befolgen ad absurdum führen und somit einen unsinnige Dauerdiskussionsbausstelle mit den Kassen eröffnen?
    --
    Gruß


    D. D. Selter

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo Herr Selter,


    danke für Ihre Klarstellung, die zum großen Teil das trifft, was ich eigentlich - auch - sagen wollte. Manchmal steht man sich nur mit schicken Formulierungen in Bezug auf Präzision und Eindeutigkeit selbst im Weg. :roll:
    Eine Regelung, wie sie die KFPV 2004 präzisiert hat, läßt zwar an einigen Stellen noch Diskussionen zu; entscheidend ist aber auch für mein Empfinden, daß sich zunächst erst mal alle daran halten (!!!).
    --
    Gruß aus DU


    Dr. med. Andreas Sander
    Stabsstelle MedCo/QM
    Evangelisches und Johanniter Klinikum DU/DIN/OB gGmbH

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    Klinikum Niederrhein
  • Hallo zusammen,


    auch wir versuchen, uns daran zu halten, was gesetzlich geregelt ist. Leider gelingt es nicht immer, da manche KK das auch nicht immer schaffen. Statt jahrelangen Rechtsstreits ist unserer Betriebsleitung eine pragmatische Verfahrensweise und ein friedliches Verhältnis zu den KK vor Ort wichtiger. Aber prinzipiell haben natürlich die Herren Dr. Sander und Selter RECHT!
    --
    Freundlichen Gruß vom MDA aus Schorndorf

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  • Ich weiß, Ihr erschießt mich jetzt alle, aber warum kann die Mamma-PE nicht in der Regel ambulant nach §115 gemacht werden? Dann gibt es keine Probleme, oder?:3
    Patricia

  • In den meisten Fällen werden es die KK verlangen. Genauso bei Abrasio vor Hysterektomie mit Wochenendurlaub oder Ähnlichem. Bzw. MDK schreiben: "... hätte in einem stationären Aufenthalt erbracht werden können." Auch daher mein "Pragmatismus".


    Und noch etwas @ Mori: bei DRG J62 steht X für Ausnahme von WA. Kann es sein, daß Ihr KIS deshalb die Zusammenführung nicht zuläßt?




    --
    Freundlichen Gruß vom MDA aus Schorndorf

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  • Schönen guten Tag allerseits!


    Tanja :
    Die Begründung der KFPV mag zwar von "Diagnostik" und "Therapie" sprechen und man mag auch die PE als Diagnostik auffassen, der Wortlaut des Paragrafen spricht aber von den Partitionen der jeweiligen DRG, und danach ist eine operative DRG nicht mit einer anderen operativen DRG zusammenzuführen. Genau das ist ja das in der Begründung angesprochene maschinell zu verarbeitende Kriterium; Ganz im Gegensatz zu Begriffen wie "Diagnostik" und "Therapie".


    @Herrn Konzelmann:
    Auch wenn es immer wieder Fälle geben mag, wo man "pragmatisch" beide Augen zudrückt, so wie Sie würde ich es jedoch nicht formulieren. Das klingt doch zu sehr nach "flexibler" Abrechnung. Wenn es also solch eindeutige Regeln gibt, dann sollten sie auch von allen eingehalten werden (natürlich kann es Ausnahmen geben, aber es sollten eben Ausnahmen bleiben). Oder drückt bei Ihnen die Kasse auch beide Auge zu, wenn ein Patient zwar formal, jedoch nicht medizinisch unter die Wiederaufnahmeregelung fällt (Als Mitglied der Kasse würde ich dann den Sachbearbeiter wegen Veruntreuung verklagen) ;)


    @Patricia
    Zwar kann die PE auch ambulant erbracht werden, sie hat im Katalog zu 115b jedoch kein Kennzeichen für "kann in der Regel ambulant erbracht werden". Somit ist nach meiner Interpretation die ambulante Durchführung zu begründen (Patient dazu medizinisch, sozial, strukturell, psychisch und mental geeignet) und zunächst nicht die stationäre.


    Schönen Tag noch,
    --
    [center]Reinhard Schaffert


    Medizincontroller
    [f1]Facharzt für Chirurgie
    Krankenhausbetriebswirt(VWA)[/f1]
    Kliniken des Wetteraukreises[/center]

  • Zitat


    Original von KleinPat:
    Ich weiß, Ihr erschießt mich jetzt alle,..
    Patricia



    Hallo Frau Klein,
    ich nicht
    für die anderen: ... aber erst nach dem 18./19.Juni


    Gruß
    Eberhard Rembs