Blutbildveränderungen ohne ersichtlichen Grund

  • Hallo, Forum
    Folgender Fall
    Patient wird zur Varizen-OP eingeliefert.
    Bei der routinemäßigen Blutbild/Gerinnungskontrolle
    fällt eine zB eine Thrombozahl von 90 000 auf
    ohne das eine weitere dafür verantwortliche Nebendiagose
    uns bekannt ist. Alle weiteren Laborparameter sind im
    Normbereich, Patient ist OP-fähig.
    Während des Aufenthalts wird BB weiter kontrolliert.

    Was wird codiert ?

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    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag,

    D001a Allgemeine Kodierrichtlinien
    Abnorme Befunde
    Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde werden nicht kodiert, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung. Z.B. wird eine im Labortest gefundene leicht erhöhte Gamma-GT, die keine weiteren diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen
    nach sich zieht, nicht kodiert.

    Wenn Sie also eine weiter Diagnostik betreiben dürfen/müssen Sie den pathologischen Befund kodieren. Eine routinemäßige BB-Kontrolle wird eher nicht als weitere Diagnostik verstanden, ohne das es hierfür eine allgemeingültige Definition gibt.

    Prinzipiell handhaben wir das so:
    Frage: Mache ich etwas am Patienten (laut ND-Definition), was ich nicht tun würde, wenn er nicht diesen Befund zeigen würde?

    Antwort: Ja ---> Befund/Diagnose wird kodiert

    Antwort: Nein ---> Befund/Diagnose wird nicht kodiert

    So sicher wie es keine Definition für "eine weiter diagnostische oder therapeutische Maßnahme" gibt, so sicher sind die Diskussionen mit den/dem Kassen/MDK die deswegen geführt werden.
    Deswegen immer der Hinweis: Ihre Dokumentation in der Akte muss klarstellen, dass hier ein "mehr an" Aufwand betrieben wurde.
    --
    Gruß

    D. D. Selter

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau