Hallo wertes Forum,
ich habe von einer KK die Rechnung über eine stationär durchgeführte laparoskopische Cystenausschälung (HD D39.1; ND N97.8, N83.2; OPS: 5-651.22; 5-667.1) zurück bekommen. Laut einem Grundsatzgutachten des MDK, welches allgemein bekannt sei(??), sind solche Operationen ambulant durchführbar und werden nur noch als solche vergütet. Unabhängig davon, ob sie im Katalog des §115b aufgeführt sind. Ich habe hier im Forum nichts dazu gefunden und hätte deshalb gerne die Meinung der Experten dazu.
Vielen Dank.
E. Horndasch
Laparoskopische Cystenausschälung ambulant?
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E_Horndasch -
29. März 2004 um 10:46 -
Erledigt
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Hallo, E. Horndasch,
meiner Meinung nach gilt zuerst einmal § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V Ihres Bundeslandes.
Wenn der aufnehmende Arzt entscheidet, dass die Behandlung stationär durchgeführt werden muss, dann ist eine DRG zu berechnen.
Wenn der Eingriff unter § 115b fällt, sollte man in den entsprechenden Fällen eine Begründung nach den allg. Tatbeständen liefern können. Hierüber wurde im Forum ebenfalls an gleicher Stelle berichtet.Ein Grundsatzgutachten des :mdk: ist mir nicht bekannt! :noo:
Gruss
T. Flöser -
- Offizieller Beitrag
Hallo,
zu den Verpflichtungen im Prüfverfahren zwischen Krankenhaus und Krankenkasse - gemäß der BSG Rechtsprechung - gehört die Einschaltung des MDK, wenn es um die Überprüfung über Dauer und Notwendigkeit der stat. Krankenhausbehandlung geht.
Dieses Verfahren wurde hier nicht eingehalten.
Siehe:
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 13.12.2001, B 3 KR 11/01 R...“2. Wird das zur Überprüfung der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung vereinbarte Verfahren von der Krankenkasse nicht eingehalten, ist sie nach Fälligkeit der Krankenhausforderung nicht mehr berechtigt, die Unwirtschaftlichkeit der Behandlung geltend zu machen; eine gerichtliche Sachaufklärung der Behandlungsnotwendigkeit findet nicht mehr statt.“
Die Berufung auf ein „Grundsatzgutachten“ ist irrelevant.
Substantiierte Einwendungen im Einzelfall sind nicht vom Kassenmitarbeiter auf der Basis eines Grundsatzgutachtens vorzubringen.Siehe im Zusammenhang auch:
27.1.2004
Anforderungen an die Substantiiertheit eines MDK-Gutachtens - Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30.09.2003 (S 6 KR126/2003)
...“Der MDK kam zu dem Ergebnis, dass die Leistung nach Ablauf des Kostenübernahmezeitraumes auch ambulant hätte erfolgen können. Bei seiner Auswertung stützte der MDK sich allein auf den Krankenhausentlassungsbericht und nahm keine Einsicht in die Patientenunterlagen. Die Beklagte vertrat die Ansicht, dass es den Krankenkassen vorbehalten sei, die Notwendigkeit und Dauer des stationären Aufenthaltes unter Heranziehung der Aufnahmediagnose und unter Berücksichtigung von Behandlungsfällen, die üblicherweise ambulant durchgeführt werden könnten, zu überprüfen.Das Sozialgericht entschied zu Gunsten des klagenden Krankenhauses...“
http://www.dkgev.de/dkgev.php/cat/…+6+KR1262003%29Gruß
E Rembs -
Zitat
zu den Verpflichtungen im Prüfverfahren zwischen Krankenhaus und Krankenkasse - gemäß der BSG Rechtsprechung - gehört die Einschaltung des MDK, wenn es um die Überprüfung über Dauer und Notwendigkeit der stat. Krankenhausbehandlung geht.to E. Rembs
Entschuldigung; habe mich sehr missverständlich (na ja falsch) ausgedrückt.
der MDK hat auch im aktuellen Fall ein Gutachten abgeliefert (ob er dabei von dem erwähnten Grundsatzgutachten abgeschrieben hat, kann ich nicht beurteilen). Beauftragt wure er von der KK, die grundsätzlich die stationäre Erbringung dieser Operation in Frage stellt. Substantiiert im Sinne der Magdeburger Entscheidung ist das Gutachten nicht.to T.Floeser (und den Rest des Forums)
Gelten die allgemeinen Tatbestände denn auch für Operationen, die nicht im §115b stehen?Herzliche Grüsse aus Schwabach
E. Horndasch
Internist / Medizincontroller