Umgang mit vom MDK abgelehntem Widerspruch

  • Wegen folgendem Fall haben wir beim MDK bereits 2 mal Widerspruch eingelegt und haben eine erneute Ablehnung bekommen.
    Fallschilderung: ein 63-jähriger Patient wird mit dekompensierter Herzinsuffizienz stationär eingewiesen. Wegen einer massiven megaloblastischen Anämie wurden 8 EK verabreicht. Weiterhin bestand eine Thrombopenie und Leukopenie (deshalb bei Fieber unklarer Genese Antibiose durchgeführt). Das Ergebnis einer Beckenstanze (myelodysplastisches Syndrom) war bei Entlassung des Patienten noch nicht bekannt, was auch im Arztbrief so dokumentiert wurde. Wegen eines großen Tumors unklarer Dignität im kleinen Becken wurde ein Termin zur Vorstellung in der chirurgischen Universitätsklinik in Ulm vereinbart. Kodiert haben wir wie folgt:
    I50.0 Rechtsherzinsuffizienz dekompensiert (HD)
    D48.7 Gesäßtumor
    D53.1 Anämie megaloblastär (CCL2)
    D69.8 Thrombopenie (CCL2)
    D70 Leukopenie (CCL2)
    J90 Pleuraerguß (CCL2)
    Daraus ergab sich die DRG F62A
    1. Argumentation des MDK:
    Zu verschlüsseln wäre: D46.9 (myelodysplastisches Syndrom), dadurch entfielen D53.1,D69.8 und D70, da Symptome des myelodysplastischen Syndroms. Folge Rückzahlungsforderung 1098€
    Unsere Gegenargumentation: Die Diagnose myelodysplastisches Syndrom war zum Zeitpunkt der Kodierung nicht bekannt, sondern stellte lediglich eine Verdachtsdiagnose dar. Zu den kodierten Nebendiagnosen lässt sich ein diagnostischer oder therapeutischer Aufwand nachweisen. Dem MDK wird vorgeschlagen eine Aktenprüfung bei uns im Hause durchzuführen.
    2. Argumentation des MDK. Zitat: \"Für die Kodierung der Diagnosen kann nicht berücksichtigt werden, wie lange eine Befundübermittlung dauert\"
    Nun die Fragen an\'s Forum:
    1. Waren wir berechtigt die Symptome einzeln zu kodieren? Kodierung basiert ja auf dem Kenntnisstand zum Zeitpunkt der Entlassung, oder liegen wir da falsch?
    2. Welche Möglichkeiten haben wir nach der 2. Ablehnung durch den MDK. Schlichtungsausschuß? 3. Gutachter? Sozialgericht?
    Wir sind auf Stellungnahmen gespannt

  • Schönen guten Tag allerseits!


    Wir hatten das Thema ja schon einmal ausführlich hier diskutiert. Für mich war damals das Ergebnis, dass alle Befunde einzubeziehen sind, die bis zur Entlassung erhoben wurden, dazu zählt für mich auch die während des Aufenthaltes durchgeführte Biopsie, deren Ergebnis erst nach der Entlassung eintrudelt. Die Dauer der Befundung kann in der Tat keine Auswirkungen auf die Kosten der Krankenkasse haben. Interessant ist auch, dass im damaligen Eingangsbeispiel der MDK genau anders herum argumentierte!


    (um auch gleich das Gegenargument zu liefern: Wenn der Patient im Sinne von \"Verdacht auf..\" behandelt wurde, und im endgülten Ergebnis der Verdacht nicht bestätigt wurde, könnte man auch zu einem anderen Schluss kommen)


    Allerdings heißt auch die Einbeziehung des Befundes noch nicht, dass damit auch sämtliche der genannten Diagnosen wegfallen, da die Verschlüsselung von diagnosebezogenen Symptomen auch dann noch erlaubt sein kann, wenn es sich um eigenständige Probleme handelt.


    Nach 2 Widersprüchen wäre jetzt wohl der Gang zum Sozialgericht angesagt. Wenn der MDK seine Entscheidungen gefällt hat, ohne die gesamte Akte einzusehen, haben Sie m.E. bereits rein aus formalen Gründen gute Chancen (was die Frage allerdings nicht inhaltlich klären würde).


    Schönen Tag noch,

  • Zitat


    Original von R. Schaffert:
    Für mich war damals das Ergebnis, dass alle Befunde einzubeziehen sind, die bis zur Entlassung erhoben wurden, dazu zählt für mich auch die während des Aufenthaltes durchgeführte Biopsie, deren Ergebnis erst nach der Entlassung eintrudelt. Die Dauer der Befundung kann in der Tat keine Auswirkungen auf die Kosten der Krankenkasse haben.


    Hallo,


    so klar ist das nicht, da ja auch z.B. Fristen einzuhalten sind. Bekanntermaßen muss man innerhalb von 3 Tagen die Diagnosen an die Kasse melden. Was soll also gemacht werden, wenn die Ergebnisse innerhalb dieses Zeitraums nicht vorliegen?


    Ich persönlich kodiere was bei Entlassung an Information vorliegt. Eine andere Vorgabe kann ich in den DKR in der momentanen Form nicht ablesen.
    Die Problematik der Kodierung ausstehender Befunde ist dem InEK bekannt und es wird versucht, für die DKR 2005 eine klärende Anpassung vorzunehmen (siehe auch hier).

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Noch einmal schönen guten Tag, insbesondere Dirk!


    Jetzt hast Du mich aber schwer enttäuscht: Ich dachte, jetzt käme von dir ein Sprudel von DKR-Zitaten. Aber offensichtlich ist das Thema noch immer nicht eindeutig geklärt.


    Zitat


    Original von Selter
    Bekanntermaßen muss man innerhalb von 3 Tagen die Diagnosen an die Kasse melden. Was soll also gemacht werden, wenn die Ergebnisse innerhalb dieses Zeitraums nicht vorliegen?


    Dies ist zwar grundsätzlich richtig, aber erstens heißt es \"soll\" (ein begründeter Ausnahmefall läge hier wohl vor) mit Fristverlängerung bis \"spätestens mit der Endrechnung\", und zweitens argumentiere ich nicht gerne mit Fristen, die ich selbst aus eigenem Verschulden oft nicht einhalten kann.


    Schönen Tag noch,

  • Guten Morgen Reinhard,


    Zitat

    Original von R. Schaffert:
    Jetzt hast Du mich aber schwer enttäuscht: Ich dachte, jetzt käme von dir ein Sprudel von DKR-Zitaten. Aber offensichtlich ist das Thema noch immer nicht eindeutig geklärt.


    Das tut mir dann wirklich leid, ist aber leider nicht zu ändern. Jedenfalls momentan anscheinend nicht (habe 2 x nachgefragt).


    Zitat

    Original von R. Schaffert:
    ...und zweitens argumentiere ich nicht gerne mit Fristen, die ich selbst aus eigenem Verschulden oft nicht einhalten kann.


    Ich persönlich hatte auch erst 22 oder 23 schlaflose Nächte, weil ein Fall erst am 5. Tag übermittelt wurde...
    Man sollte aber auf Verordnungsgeberseite darauf achten, dass Regeln sich nicht gegenseitig aushebeln. Das schafft nur Unverständnis und Unmut auf der Anwenderseite.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo Forum,


    es gilt foldende Regelung:
    der [c=darkred]Schlichtungsausschuss nach § 17c KHG für BaWü [/code] ist für die strittigen Fälle aus der Stichprobenprüfung der Kasse zuständig. :d_gutefrage:


    Strittige Fälle nach der Einzelfallprüfung kommen weiterhin vor das zuständige Sozialgericht. :erschreck:


    Bis dann und...

    Mit freundlichen Grüßen aus Nürtingen


    D. Bahlo-Rolle :d_niemals: :d_pfeid: :sonne: