vollstationär oder vorstationär?

Hallo regular,

zuerst einmal die Voraussetzung für eine vollstationäre Behandlung ist nicht zwingende eine Behandlung von 24 Stunden. Hierbei sind die ganzen Umstände des \"Tagesfalls\" jedoch zu berücksichtigen.

Bei einer \"vollstationären\" Behandlung zwischen 2 und 6 Stunden (bei auffälligen KH auch längere Zeiträume)zweifele ich auch schon mal an, dass es sich hierbei um eine wirkliche vollstationäre Behandlung handelt, die die Abrechnung einer DRG Fallpauschale rechtfertigt.

Aber bei einer notfallmäßigen Aufnahme und den erwähnten durchgeführten Prozeduren halte ich (selbst unwissende KK Mitarbeiterin) es auch für fragwürdig, die Notwendigkeit der vollstationären Behandlung anzuzweifeln.

Ganz nebenbei weiss ich natürlich nicht, wie der Aufenthalt verschlüsselt wurde - als KK Mitarbeiter haben wir schon mal das Problem, das wir hinter den gemeldeten Daten nicht den gesamten Umfang der Behandlung erfassen können. Und ehrlich gesagt, wenn der Alkohl als Hauptdiagnose verschlüsselt ist, dann frag ich auch mal nach ob die Aufnahme nicht lediglich zur Ausnüchterung erfolgte (dazu läuft aber hier im Forum bereits ein anderer Beitrag) und ggf. versuchen wir das dann auch als ambulante nzw. vorstationäre Behandlung zu vergüten.

Nach dem oben geschilderten Fall würde ich mich als KK Mitarbeiterin allerdings schon (wenn mein Grouper das selbe rauskriegt und nicht gleich 3 rote Warnleuchten angehen) auf die Abrechnung G44C einlassen.

Hallo ins Forum,
hallo Herr Rembs,

eins vorweg: Wenn der Fall uns bekannt gewesen wäre, wie regular ihn beschrieb, hätten wir wohl keine primäre Fehlbelegung geprüft. Hier würde das von Ihnen, Herr Rembs, gern angeführte Problem des forensischen Aspekts bei mir ziehen.

Bei der Definition, was vollstationär ist, haben wir schon an anderer Stelle einen gewissen Dissens gehabt. Die Definition, die Sie liefern, ist nur soweit stimmig, dass hier die Verhältnisse des Gesamtfalls zu betrachten sind. Die Einhaltung der genannten Formalien reicht alleine nicht aus, wie vor kurzem das BSG feststellte. Ich \"zitierte\" schon mal:
[hr]
Die Notwendigkeit stationärer Behandlung ergibt sich nicht aus dem Procedere bei der Aufnahme, d.h. es reicht nicht aus, dass der Patient wie ein stationär zu behandelnder aufgenommen wurde(siehe BSG jüngst: Pressebericht zu B 3 KR 4/03 R)
[hr]
Aber tatsächlich könnte ich Ihnen keine griffigere Definition liefern. Es ist wirklich einfacher, die Mängel einer Definition darzustellen. :jaybee:

Hallo miteinander,

das von DR zitierte Urteil des BSG, das einen Fall der ZMK-Klinik der Uni in Kiel betrifft, ist aus meiner Sicht für den hier geschilderten Fall nicht einsetzbar. In der Stellungnahme des BSG heißt es weiter:

\"Die Klage, mit der der Kläger geltend machte, es habe sich um eine
stationäre Behandlung gehandelt, weil die besondere Infrastruktur des
Krankenhauses in Anspruch genommen worden sei, blieb in den beiden
Vorinstanzen ohne Erfolg. Beide Gerichte haben die Durchführung einer
stationären Behandlung verneint, weil die Patientin nicht über Nacht
geblieben sei; es handele sich um eine Operation, die in den Katalog der
ambulanten Operationen aufgenommen worden sei.\"

Hier wird die Unterscheidung zwischen stationärer OP und ambulanter OP getroffen, die ja tatsächlich eine besondere Vergütungsform ist. Diese hier durchgeführte Versorgung (unter Vollnarkose wurden vier Weisheitszähne entfernt) wäre nämlich in einer entsprechenden kassenärztlichen Einrichtung ebenso zu erbringen gewesen. Die könnten den Fall ja auch behandeln und am gleichen Tag entlassen. Es bleibt nur die Frage, wie das aussieht wenn der Patient primär ungeplant dann schmerzgeplagt bis 23.45 bleibt, und dann doch (z. B. auf eigenen Wunsch) nach Hause geht???

Bei den Stundenfällen ist die Sachlage häufig eine andere. Die Leistungen können eben gerade nicht in einer Arztpraxis gleich welcher Art erbracht werden, die besonderen Mittel des KH sind notwendig (s.o.: Intensivstation!).

Ich würde diesem Spezialfall vorerst keine zu hohe Bedeutung zuweisen, wir müssen abwarten, wie weitere Urteile ausfallen.

Hallo Herr Blümke,

ganz ehrlich: Ich nehme an, dass Sie diesem Urteil einen deutlich höheren Stellenwert zugemessen hätten, wenn dieses Urteil für das KH ausgegangen wäre. Ich halte es allerdings nicht für angemessen, BSG-Urteile danach einzuteilen, ob sie denn kommod sind. Gerade in letzter Zeit hat man oft den Eindruck gewinnen können, dass die 3. Kammer sehr pro-KH orientiert gewesen sei. So hat es auch nicht lange gedauert, bis man dann die aktuellsten BSG-Urteile um die Ohren bekam; ganz oft auch dann, wenn sie gar nicht auf den Vorgang passten. Jetzt darf auch einmal ein Urteil für die KK akzeptiert werden. Im Übrigen bin ich der Meinung, dass das BSG hier nicht anders entscheiden konnte, weil es sonst alle möglichen Paragrafen und Vereinbarungen ad absurdum geführt hätte.

So bin ich der Auffassung, dass das Gericht sich hier nicht oder nicht ausschließlich um die Abgrenzung ambulante OP und vollstationär bemüht hat, wie es unschwer aus Ihrer Stellungnahme hervorgeht(...weil die besondere Infrastruktur des KH...). So hat ja auch Herr Dr. Rembs sich in der Definition auf eben diese Infrastruktur bezogen.

Ich bleibe ebenso ein ausgesprochener Skeptiker hinsichtlich der Notwendigkeit von vollstationärer Aufnahme bei einer planbaren Behandlung, die am gleichen Tag beendet wird, an dem der Patient aufgenommen wurde. Das Argument der Intensivstation zieht nur sehr bedingt, wenn ich meine Kenntnisse über die notwendige Ausstattung einer ambulant operierenden Einheit zusammenkratze(wie teilw. bekannt, poste ich von zu Hause), ist unabdingbare Voraussetzung zur Zulassung immer die Absicherung gerade eines entgleisenden Falls. Die Besonderheiten des KH kann auch nicht das alleine glücklich machende Moment sein. Das könnte schnell zum Bumerang werden, wenn es um Behandlungen geht, die eben auch außerhalb des KH erbracht werden können.

Schönen guten Tag allerseits und insbesondere Dieter R!

Ich gebe Ihnen Recht: Natürlich neigen wir alle dazu, die Urteile für wichtiger und grundsätzlicher zu halten, die uns in den Kram passen. In diesem Fall habe ich, noch bevor das Urteil bekannt war, nach Lektüre des Pressevorberichts, diesen Ausgang erwartet.

Trotzdem muss man sich schon ansehen, ob ein Urteil auf den gereade strittigen Fall passt.

Was die Beherrschung von Komplikationen als Voraussetzung für die Zulassung angeht, so kann ich allerdings nur leise lächeln. In meiner chirurgisch aktiven Zeit habe ich einige Patienten gesehen und auch stationär aufgenommen, die ambulant operiert wurden und dann wegen Schmerzen, Blutung oder anderer Komplikationen ins Krankenhaus kamen. Einiges davon wäre unter primär stationären Bedingungen auch vermeidbar oder mindestens schneller zu beheben gewesen.

Schönen Tag noch

Hallo alle miteinander,

ich glaube, wir drehen uns im Kreise.

Hier wird ex post - wie es so schön heißt - argumentiert und etwas ganz Wesentliches außer Acht gelassen. Die Entscheidung Voll-, Teilstationär, ambulant fällt nicht ex post sondern ex ante. D.h. der aufnehmende Arzt entscheidet nach §39 SGBV konkludent also auch für die KK verbindlich, ob der Patient vollstationär aufgenommen werden soll. Das gilt auch für den Fall daß er falsch entscheidet. Das hat das BSG vor Jahren - ich glaube 2. Hälfte der 90er Jahre und in einem Fall von Münchhausensyndrom - entschieden. Die ganze Fehlbelegungsproblematik beginnt eigentlich erst ab dem zweiten Tag. Der §39 SGBV ist meines Erachtens bis heute in dieser Passage nicht geändert worden.

Der Verdacht auf eine gastrointestinale Blutung ist eine Diagnose, die einen vollstationären Aufenthalt rechtfertigt. Ist er erst einmal aufgenommen, ist es belanglos, ob der Verdacht noch am gleichen Tag ausgeschlossen und der Patient kurz darauf entlassen wird. Vielleicht sollten wir uns wieder einmal daran erinnern, daß wir Ärzte sind und ärztliche Entscheidungen fällen. Ein Verdacht auf eine ernste Erkrankung erfordert Maßnahmen, die der möglichen Erkrankung angemessen sind und nicht dem ausgeschlossenen Verdacht.

Ich möchte bei mir eine gastrointestinale Blutung nicht ambulant ausgeschlossen wissen.

Mit freundlichen Grüßen

Thomas Winter
Berlin

Hallo zusammen,

ist das nicht spannend, wie es uns immer wieder gelingt, ein Einverständnis so lange zu beanspruchen, bis wir endlich anderer Meinung sind? -

Herr Winter,

ich bin ja gar nicht anderer Meinung in der Beurteilung des Falls im Ausgangspost. Es stellt sich nur die Frage, ob man diesen Einzelfall so strapazieren darf, dass daraus notwendigerweise ein Freibrief für alle Entscheidungen zur vollstationären Aufnahme wird.