Metastasenkodierung

  • Liebe Kollegen,


    in unserer Klinik wurde ein Patient wegen eines metastasierten Magencarcinomes palliativ chemotherapiert, von einer OP wurde aufgrund der Metastasen abgesehen, sie haben also eine klare therapeutische Konsequenz.
    Die Krankenkasse weigert sich aber diese therapeutische Konsequenz anzuerkennen und fordert die Streichung der Nebendiagnosen. Unseer Aufforderung, einen Facharzt der Onkologie zur Prüfung der Situation einzuschalten, hat sie ebenfalls abgelehnt, die bisher beurteilende Ärztin des MDK hat diese Qualifikation nicht.


    HAt jemand Erfahrung mit solchen Problemen? Gab es ähnliche Auseinandersetzungen bei Ihnen und wie wurden sie gelöst?


    mfG, T.Günther

  • Hallo,


    ich würde hier dem MDK recht geben. Die therapeutische Konsequenz, wegen der Metastasen das Magen-CA nicht operieren zu können, ist nicht mit einer therapeutischen Maßnahme für die Metastasen im Sinne der Nebendiagnosedefinition gleichzusetzen. Hier wird eindeutig eine Maßnahme bezüglich der ND (hier Metastasen) gefordert. Wenn Sie also weder die Metastasen behandelt haben, noch hieraus eine weiterführende Diagnostik oder Pflegeaufwand entstanden ist, sind diese nicht als ND zu kodieren. Haben Sie aber eins der Kriterien erfüllt, dürfen und müssen Sie kodieren.


    Maßnahme und Konsequenz muss man hier inhaltlich trennen.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • \"Wenn Sie also weder die Metastasen behandelt haben, noch hieraus eine weiterführende Diagnostik oder Pflegeaufwand entstanden ist, sind diese nicht als ND zu kodieren. Haben Sie aber eins der Kriterien erfüllt, dürfen und müssen Sie kodieren.\"
    Mit einer - ob palliativen oder kurativen(?) Chemotherapie behandle ich ja wohl Primärtumor und Metastasen - als muss HD Primätumor und ND Metastasen kodiert werden. Oder habe ich jetzt 3 Jahre lang alles falsch verstanden und gemacht - allerdings auch ohne Korrektur durch den MDK.
    Aus dem dunklen Bayer.
    Susanne :roll:

    Susanne in München :i_drink:

  • Zitat


    Original von fanthomas:
    Die Krankenkasse weigert sich aber diese therapeutische Konsequenz anzuerkennen und fordert die Streichung der Nebendiagnosen. Unseer Aufforderung, einen Facharzt der Onkologie zur Prüfung der Situation einzuschalten, hat sie ebenfalls abgelehnt



    Guten Abend,
    gemäß der geltenden Rechtsprechung haben Sie Anspruch \"auf Augenhöhe\" mit dem MDK (Facharzt) zu \"verhandeln\". Wird dieses nicht bedacht, hat der Kostenträger allein schon aus formalen Gründen bei einer juristischen Klärung keine Chancen.


    Ob die Kriterien der Nebendiagnose erfüllt sind, lässt sich nur anhand der Unterlagen des konkreten Einzelfalles beurteilen, der Arztbrief alleine wird hier vermutlich auch nicht ausreichend sein (welche diagnostischen Massnahmen wurden durchgeführt, wurde eine interdiziplinäre Konferenz zur Fallbesprechung durchgeführt etc.)


    Gruß


    E Rembs

  • Ich würde hier auch die Ansicht von Susanne vertreten:
    Mit der Chemotherapie wurden auch die Metastasen behandelt,
    und somit die Definition der Nebendiagnose erfüllt. Und wenn
    aufgrund der Metastasen und event. damit verbundener vitaler Organkomplikationen (Lunge, Niere) die stat. Behandlung deutlich länger als üblicherweise dauerte, dann dürfen die Metastasen erst recht als ND kodiert werden.
    Gruß
    Ordu

  • :sterne:
    Wichtig ist doch allein, ob durch die Metastasen wirtschaftlicher Mehraufwand entstanden ist. Wenn die Chemotherapie allein die Metastasen mitbehandelt hat, wage ich das zu bezweifeln.
    Kann aber durch das verordnete Chemo-Schema belegt werden, dass die Therapie aufwändiger war (Gegenüberstellung Präparate/ca.-Kosten), so kann auch der DRG-Gutachter der Kassen die M. als Nebendiagnosen akzeptieren.


    Also Offenlegen der unterschiedlichen Schemata mit/ohne Metastasen.
    Bedenken, ob überhaupt für die Folge-Chemos eine stationäre Berhandlungsnotwendigkeit bestand, sonst ärgern sich die niergelassenen Onkologen zu Recht. Auch die wollen Chemotherapie machen. Das wissen auch die Kassen...


    Dr. med. Klüber
    z.Zt. noch ENDO-Klinik
    Medizincontrolling

  • Hallo werte Kolleginnen und Kollegen,


    die interdisziplinäre Leitlinie zum Magencarzinom führt aus:
    \"Präoperative (neoadjuvante) Chemotherapie (6)
    Bei Patienten mit potenziell resektablem Magenkarzinom (T1/2) ist eine präoperative Chemotherapie nicht indiziert.
    Für Patienten mit fortgeschrittenem Magenkarzinom (T3/4) gibt es Hinweise auf eine Prognoseverbesserung durch präoperative Chemotherapie. Der Nachweis durch randomisierte Studien steht aus. Diese Therapie soll ausschließlich im Rahmen kontrollierter Studien erfolgen (EORTC-Studie 40954: Präoperative Chemotherapie plus Op. vs. Op.; Universitätsklinik Essen, PD Dr. Stahl: präoperative Radiochemotherapie plus Op. vs. präoperative Chemotherapie plus Op.).
    Für Patienten mit nicht resektablem Magenkarzinom gibt es Hinweise, dass durch präoperative Chemotherapie sekundär Resektabilität erreicht werden kann.\"


    Damit sieht der Ressourcenverbrauch bei Metastasen ganz anders aus als bei einem nicht metastasierten Carzinom. Der Ressourceneinsatz wäre aus meiner Sicht ohne die Kodierung der Metastasen als ND (spannende Frage übrigens: wurde die Chemo evtl auch im Hinblick auf eine eventuelle Verkleinerung und daraus folgende Operabilität des Primärtumors vorgenommen oder wirklich nur im Hinblick auf die Metastasen??)gar nicht plausibel nachzuvollziehen.


    Gruß aus Hamburg

    Manfred Nast

  • Hallo, Forum, grundsätzlich schließe ich mich der Meinung an, daß die Metastasen zumindest als ND anzugeben sind. Bei Erstmanifestation habe ich einen erhöhten Resourcenverbrauch durch die gesamten Staginguntersuchung usw., bei Folgeaufenthalten werde ich auch wegen der Metastasen diagnostischen Aufwand betreiben incl. in beiden Fällen der Chemotherapie ...
    Ich möchte hier in diesem Fall noch etwas weitergehen und folgendes zur Diskussion stellen. In den speziellen Kodierrichtlinien steht: Wird der Patient zur Behandlung sowohl der Primärtumors wie auch der Metastasen aufgenommen, kann diejenige Diagnose mit dem höheren Resourcenverbrauch als HD ausgewählt werden. Sicher, als Beispiel sind chirurgische Prozeduren aufgeführt. Sofern Einigkeit darüber besteht, daß die Metastasen einen Aufwand bedeuten, würde ich diese Option der Kodierung überprüfen. Schließlich wird nicht das Magenkarzinom, sondern das metastasierte Magenkarzinom im geschilderten Fall behandelt.
    Welche Meinung habt Ihr dazu?

    mfg Gerhard Füchsl

  • Frage an \"fanthomas\" zum Verständnis:


    Wie wurde eigentlich (zuverlässig) festgestellt, dass das Magen-Ca metastasiert hat (Staging-Laparoskopie...)?


    MfG

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. med. Roland Balling

    Chirurg
    Medizincontroller
    "Ärztliches Qualitätsmanagement"
    Chirurgische Klinik, 82229 Seefeld

  • Zitat


    Original von Selter:
    Wenn Sie also weder die Metastasen behandelt haben, noch hieraus eine weiterführende Diagnostik oder Pflegeaufwand entstanden ist, sind diese nicht als ND zu kodieren. Haben Sie aber eins der Kriterien erfüllt, dürfen und müssen Sie kodieren.


    Guten Morgen,


    wie schon oben gesagt. Wenn...dann...!


    Die Frage kann nur anhand des realen Falles beantwortet werden. Die Info sollte aus der Akte hervorgehen.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau