Abrechnung Wiederaufnahmeregelung

  • Hallo,
    ich habe noch mal eine Frage, und hoffe, dass sie mir hier jemand beantworten kann.


    Es geht um die Abrechnung mit den Krankenkassen.


    Folgendes Szenario:


    Ich habe einen Patienten mit zwei Fällen, bei dem ich auch beide einzeln abrechne. Die Krankenkasse ist aber der Meinung, dass die Wiederaufnahmeregelung greift, und die Fälle zusammengeführt werden müssen. Ansonten ist bei jedem einzelnen Fall alles korrekt abgelaufen (z.B. Einhaltung §301)


    Was macht dann die Krankenkasse? Bekomme ich mein Geld für beide Fälle und muss dann nach der Prüfung durch den MDK und der Richtigstellung der Rechnung Geld zurück zahlen, oder bekomme ich erst mein Geld, wenn alles korrekt abgerechnet wurde?


    Wie ist es wenn das Ganze anders herum passiert? Also das KH rechnet nur ein Fall ab und die KK meint, dass es zwei sind?


    Schon mal vielen Dank für eure Hilfe.


    Grüßchen,
    Träumelinchen

  • Hallo Tinchen,


    Grundsätzlich hat die Krankenkasse kein Zurückbehaltungsrecht. Einzig in dem Fall, dass die Abrechnung formal nicht den Anforderungen des § 301 SGB V entspricht, gesteht das BSG den Kassen dies zu (Urteil vom 23.07.2002).


    Nach abgelaufener Zahlungsfrist (steht im jeweiligen Landesvertrag nach § 112 SGB V) kann das KH der KK Verzugszinsen in Rechnung stellen.


    Wenn das Ganze anders herum passiert, würde ich mal behaupten, dass die Krankenkasse erst alles bezahlt, wenn zwei Rechnungen für beide Fälle vorliegen. Also ich bezahle nichts ohne Rechnung, nur weil ich meine es könnte oder müsste so berechnet werden.


    Aber zu dieser Konstellation muss ich ehrlich sagen:


    Ich glaube 1. nicht, dass eine Krankenkasse freiwillig darauf aufmerksam macht, weil ich mir 2. kein Krankenhaus vorstellen kann, das Fälle zusammenfasst, die nicht zusammengefasst werden müssen. Das Gegenteil ist wohl der in der Praxis denkbarere und gängigere Fall.


    Gruß,



    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • [quote]


    ..Bekomme ich mein Geld für beide Fälle und muss dann nach der Prüfung durch den MDK und der Richtigstellung der Rechnung Geld zurück zahlen,..


    Wie ist es wenn das Ganze anders herum passiert? Also das KH rechnet nur ein Fall ab und die KK meint, dass es zwei sind?


    quote]



    Als wenn erst der MDK sollche Fälle prüfen muss, was mach bei Ihnen das Medizincontrolling und/oder die Mitarbeiter der stationären Abrechnung???
    Die SW-Anbieter haben da genügend Prüfroutinen eingearbeitet (jedenfalls Unserer)


    Anders herum dürfte das nicht passieren (SW- Anbieter usw.) Das muss
    v o r der Abrechnung geklärt sein. Und wenn doch .....bei der Kasse werde ich Versicherter, die sowas weitergeben!


    Aber wenn Sie im Vorfeld alles richtig bearbeitet haben, stellt sich Ihnen die Frage kaum....


    Grüße aus dem Schwabenländle und

    Mit freundlichen Grüßen aus Nürtingen


    D. Bahlo-Rolle :d_niemals: :d_pfeid: :sonne:

  • Hallo,


    danke für die Antworten, es hat mir sehr weiter geholfen.


    BE back:
    Ich bin leider noch in Ausbildung und habe daher keine Ahnung, wie es im Krankenhaus tatsächlich abläuft. Ich muss nur am Donnerstag ein Referat über die Wiederaufnahmeregelungen halten. Ich muss mir noch irgendein Szenario ausdenken, wie es abläuft und wenn ich ehrlich bin, weiß ich noch nicht genau, wie ich das machen soll. Die Theorie ist klar, aber eben nicht die Praxis. Wer prüft das Ganze, wer fügt zusammen usw.? Wer hat welche Aufgaben, wer verschlüsselt?
    Dann stellte sich mir eben auch die Frage, was passiert, wenn irgendetwas übersehen wird, oder wenn es zu irgendwelchen Streitfällen kommt wenn das KH es anders sieht als die KK. So kam ich eben zu der Frage.
    Aber wenn dies im KH eigentlich nicht vorkommt, dann kann ich den Punkt ja außer Acht lassen. Suche halt nur nach Konsequenzen, wenn ich die Wiederaufnahmeregeln nicht beachte.


    Grüßchen,
    Tinchen

  • Hallo Tinchen,


    nach diesem Post sieht die Sache anders aus. Ich dachte die Hintergründe seien bekannt.
    Normalerweise kommt der Pat. über die stat. Aufnahme in das KH, wird behandelt und dann nach Hause entlassen. Wenn er wieder kommt treten diverse Regelungen zur Wiederaufnahme in Kraft - gleiche BasisDRG, verschiedene Partition und < 30 Tage - entspricht Wiederaufnahme. Komplikationen nach med. Maßnahmen innerhalb der OGV - Wiederaufnahme wg. Komplikationen, Verlegung in KH zu Spezialuntersuchung > 24 Stunden - Rückverlegung usw....Herr Konzelmann hat da eine Word-Dok an einen seiner Beiträge angehängt, ich finds auf die Schnelle nicht :noo:


    Kontrollmechanismen sind unter anderem Mitarbeiter im Med-Controlling und /oder stat. Abrechnung. Gute SW-Anbieter haben Plausibilitätsprüfungen eingearbeitet, die Ihnen durch Meldungen die Fälle anzeigen, on-line bei der Bearbeitung oder Sie können Listen erstellen und anhand der Akte, Arztbrief o. Ä prüfen, was los war.
    Bezahlt werden muß jede Rechnung innerhalb der gültigen Frist in den Landesverträgen. Bei nachträglicher Korrektur und Zusammenführung der Fälle wird die erste Rechnung storniert(ggf. Re-Betrag rücküberwiesen bei erfolgter Zahlung) und über den gesamten neuen Aufenthalt eine neue Rechnung erstellt.
    Der Fall, das eine Kasse eine Rechnung zu Ihren Ungunsten Korrigiert und das KH darauf aufmerksam macht, ist mir noch nicht passiert (ich arbeite zu gut) :totlach: .


    Wenn Sie noch mehr Infos brauchen oder praxisnahe Szenarien, einfach fragen


    und

    Mit freundlichen Grüßen aus Nürtingen


    D. Bahlo-Rolle :d_niemals: :d_pfeid: :sonne:

  • Hallo Forum,


    die Wiederaufnahmeregelungen sind sehr sehr komplex. Bei uns im Haus wollten wir sie auch allen Ärzten bekannt und geläufig machen. Das war zu optimistisch, daher werden wir unseren Ablauf bezüglich der Fallzusammmenführung anpassen. Unser Softwarehersteller will mit HF520 (Insider kennen den Namen) eine neue Berechtigungsstufe für Fallzusammenführung implementieren! Hoffentlich funktioniert die besser als die erwähnten Plausibilitätsprüfungen, die be back erwähnt, diese sind nämlich unzuverlässig. Es wird zu Fallzusammenführung aufgefordert, wo keine hingehört bzw. die Aufforderung unterbleibt bei zusammenzufassenden Fällen.


    Lösung bei uns wird sein, das derjenige Arzt, der als letzter die medizinische Kodierung überprüft eine Fallzusammenführung durchführen kann und nur dieser. Die erwähnte Plausibilitäten werden nach Auskunft des Produktmanagers in Zukunft auch erst bei Entlassung bzw. Freigabe überprüfen. Daher streben wir eine kooperative Zusammmenarbeit mit den Krankenkassen an, so das wir eine Fallzusammenführung erst nach Entlassung des 2. Falles auslösen können. Hinweise der Krankenkassen auf Fallzusammenführung nehmen wir gerne an. Einige Krankenkassen praktizieren das mit uns, indem Sie bei der Kostenübernahmeerklärung einen Vorbehalt wegen Wiederaufnahme einbauen. Damit belasten wir den dta nicht mit unnötigen Datensätzen zu einem Patienten, jede Fallzusammenführung führt bei uns zu Änderungen bei Aufnahme, Entlassung und Rechnung bei beiden Fällen.


    Mit freundlichem Gruß

    Mit freundlichem Gruß


    Stephan Huth

  • Hallo Herr Huth,
    es ging überhauptnicht um Sinn oder Blödsinn der Plausiprüfungen in diesem unserem SW-System, es ging um eine Hilfestellung zu einem kleinen Referat von Tinchen. Ich habe das auch erst nach dem 2.Post verstanden, und meine Antwort in diesem Sinne geschrieben.


    Bisher konnte ich nicht feststellen, das die Meldungen bei Wiederaufnahme nicht korrekt sind! Die Plausiprüfungen für die Kodierung sind mitunter \"Käse\", und der dta läuft Nachts ohne größere Belastung.


    Die komplexen Wiederaufnahmenregelungen passen bei DKG, BWKG und Anderen auf eine DIN A4 Seite. Wenn Sie die WA\'s zeitnah prüfen (Liste in ASTM)und die Änderungen erfassen, werden sehr viele Daten gleich richtig an die Kasse geschickt


    Mit unseren KK\'s gibts da keine Probleme wg. \"Datenüberflutung\" o.Ä.


    Grüße aus dem bekannten Ländle

    Mit freundlichen Grüßen aus Nürtingen


    D. Bahlo-Rolle :d_niemals: :d_pfeid: :sonne:

  • Hallo alle in Erwartung von Hotfix 5.20 (HF 520),


    uns nerven die Hinweise, nachdem wir Fälle zusammen geführt haben (wohlgemerkt nach Überprüfung der Kriterien), daß dies gar nicht notwendig wäre. Geht das bei Euch auch so?

    [size=12]Freundlichen Gruß vom Schorndorfer MDA.

  • Guten Tag Tinchen und be back,


    bei einer so komplexen Thematik wie den Wiederaufnahmeregelungen sollte man eines behalten, seine Menschlichkeit.


    Wir versuchen bei differierenden Auffasungen von Krankenkasse und unserem Klinkum über ein Telefonat erstmal das Problem zu eruiren. Häufig konnten wir feststellen das bei der Anwendung dieser Regeln noch Unklarheiten betstanden und bestehen. Da hilft nur gegenseitiges Verständnis und Darlegungen der eigenen Ergebniswege. Es ist dabei ja zu beachten, das noch nicht alle Kliniken nach DRG abrechnen bzw abrechnen werden.


    Meine Ausführungen zum Thema KIS bzw. Software sind eher so zu verstehen, das man diese Hilfen durchaus auf Ihre korrekte Funktionsweise überprüfen sollte. Dies betrifft alle Systeme die von allen Seiten angewendet werden.


    Bisher konnten wir uns immer mit den Krankenkassen einigen.


    Schönen Abend noch

    Mit freundlichem Gruß


    Stephan Huth

  • Zitat


    Hallo alle in Erwartung von Hotfix 5.20 (HF 520),


    uns nerven die Hinweise, nachdem wir Fälle zusammen geführt haben (wohlgemerkt nach Überprüfung der Kriterien), daß dies gar nicht notwendig wäre. Geht das bei Euch auch so?



    Guten Morgen Herr Konzelmann,
    da hatte ich gestern meinen erste Fall, der nicht in das 08/15-Schema der Prüfung passte. Den haben wir \"zu Fuß\" abgerechnet.
    Wie handhabt Ihr die Rückverlegungen????? Mit einer Aufnahmenummer funktioniert das Ganze prima. ASPM bietet auch die Möglichkeit mit 2 Aufnahmenummern und Fallkette, im §301 Karteikasten steht dan \"Rückverlegung\" im Aufnahmegrund. Rüft man den 2.Fall auf im WORPLACE will das Programm eine Wideraufnahme......


    Wird das im HF520 auch verbessert oder kommt eine neue Überraschung auf uns zu :erschreck: :erschreck: :erschreck: ???

    Mit freundlichen Grüßen aus Nürtingen


    D. Bahlo-Rolle :d_niemals: :d_pfeid: :sonne:

  • Hallo Schwäbin back,


    die Rückverlegung funktioniert nur, wenn beim vorherigen Fall die Entlassart \"Verlegung in ein anderes Krankenhaus\" eingegeben ist. Wir haben unsere Pflegekräfte darauf geschult. Meistens klappt es.
    Die zweite Möglichkeit ist mir noch nicht bekannt, aber ich bin auch nicht hauptsächlich damit beschäftigt. Das macht eine Kollegin und ich bekomme es meistens nur so am Rande mit, weil z.B. noch eine Codierung im Weg ist.

    [size=12]Freundlichen Gruß vom Schorndorfer MDA.