Kostenübernahmeverweigerung nach Aufnahmediagnose

Hallo Frau Krömer,

ich muss nochmal nachfragen:

Übermitteln Sie keine Aufnahmediagnosen?

Oder meinten Sie vielleicht Einweisungsdiagnosen?

Gruß,

ToDo

Hallo,

ich sehe dieses Problem auch kommen (derzeit noch nach Pflegesätzen, umstellung nach Pflegesatzverhandlung....), da wir ja aus Codieregelsicht im Bereich Aufnahmediagnose mehr unspezifisch codieren müssen...was natürlich mehr Rückfragen nach sich zieht....

Hab dazu eine generelle Frage, brauchen wir überhaupt die Kostenübernahme?

Also soweit ich das aus den BSG-Urteilen herauslese ist die doch gar nicht rechtsverbindlich und auch nicht Bestandteil der Gestetze...einzig die Aufnahmemeldung nach §301...

Also was ist wenn wir zur unserer Vereinfachung einseitig
1. künftig keine Befristungen akzeptieren...
2. diesbezügliche Rückfragen ignorieren
3. nach der Entlassung sofort abrechnen (ohne KÜ)
4. nach 14 Tagen gerichtliches Mahnverfahren einleiten

Ist da jemand juristisch bewandert bzw. hat jemand damit erfahrungen damit gemacht?

Gruß

Hallo Herr Lückert,

KÜ braucht man nicht, auch wenn die 301-Einstellung unverständlicherweise gegenteiliges vermuten lässt. Wir rechnen unter § 301 auch ohne KÜ ab.

Gruß

M. Nast

Hallo, Herr Lückert,

zu Ihren Fragen: Wie immer im Leben, es kommt darauf an. Das Procedere ist z.T. in Landesverträgen geregelt, z.T. in Pflegesatzverhandlungen(Landesverträge bestehen nicht mehr - gerade NRW weg) usw. Insoweit ist die Ausführung von Herrn Nast bedingt richtig. Tatsächlich ist es meist so vorgesehen, dass nach Ausbleiben der Kostenübernahme von mehr als 14 Tagen eine Rechnungsstellungsmöglichkeit besteht( so auch nach meiner Kenntnis wiederholt BSG).

Zu den Punkten 1 und 2: Da werden Sie bzw. Ihr Haus in den meisten Fällen rechtlich im Nachteil sein(auch hier sind Verträge bzw. Nicht-Verträge unterschiedlich). Bloßes Untätigsein führt i.d.R. zur Beweislastumkehr(so auch BSG). Viel wichtiger wird aber doch das Praktische sein. Sie verärgern Kassen, zu denen ich unser Haus zähle, die sich möglichst eng an die Verträge halten. Früher oder später werden auch diese verrechnen bzw. nicht zahlen. Ihre Klagen kommen dann zu den vielen anderen tausend. In diesem Fall haben Sie auch noch sehr gute Aussichten zu verlieren. Vielleicht bekommen Sie aber auch in 5 Jahren Recht, wenn es dann noch jemanden gibt, der davon was hat.

Sie wissen vielleicht, Herr Lückert, dass ich immer wieder versuche, auf einen konsentierten Weg zu kommen. Deshalb meine Bitte: Lassen Sie sich nicht von einer möglichen momentanen Erregung leiten.

Guten Morgen allerseits,

nachdem meine Rückfrage nicht beantwortet wurde, reagiere ich eben auf die Beiträge der anderen Diskussionsteilnehmer...

Richtig ist alles, was Herr Lückert vermutet hat - aber eben nur hinsichtlich der Zahlungsverpflichtung. Da Sie die Sachleistung zweifelsfrei erbracht haben, haben Sie einen Anspruch auf Vergütung. Für die Abrechnung ist unerheblich, ob eine Kostenzusage der KK vorliegt. Nach Ablauf der von DR beschriebenen Zahlungsfristen haben Sie die Möglichkeit, Verzugszinsen zu berechnen. Vor diesem Hintergrund weiß ich ehrlich gesagt auch nicht, ob das gerichtliche Mahnverfahren an dieser Stelle etwas bringen sollte. Es verursacht zusätzliche Kosten; die Finanzlage im System und das Verhältnis zu Ihren Vertragspartnern wird dadurch nicht besser.

Um solche Folgen zu vermeiden, werden wohl schon die einseitigen Sanktionsmöglichkeiten für die Krankenhäuser in den Verträgen verankert sein.

Wenn es aber um die Beurteilung der Richtigkeit der Abrechnung oder um Beurteilung medizinischer Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung geht, hat die Kostenübernahme durchaus eine Bedeutung. Die von DR angesprochene Umkehr der Beweislast ergibt sich übrigens aus dem BSG-Urteil vom 17.05.2000, Az: B 3 KR 33/99 R. Und diese Untätigkeit (Ignorieren von Befristungen und Anfragen) wird sich - HOFFENTLICH - vor dem Sozialrichter nicht zu Ihren Gunsten auswirken.

Manche Diskussion mutet gar so an, als wollen manche Krankenhäuser selbst die Daten nach § 301 nicht mehr übermitteln, weil die Krankenkassen es schaffen, auch daraus noch einen Aufwand zu betreiben...

Gruß,

ToDo

Hallo Forum,

wir hatten so eine \"Spezialkasse\" in BaWü, die im nachhinein (die Pat waren operiert und Entlassen) die Kostenübernahme verweigerte. Da wurde (oder hat sich) die BWKG eingeschaltet und die Kasse angemahnt.
Der Zweite Schritt war, alles über den MDK zu überprüfen, ob nicht alles hätte ambulant erfolgen können( Fälle letztes Jahr, und dieses Jahr nicht im Katalog ambulantes Operieren). Nach etlichem Schriftwechsel wurde die Kostenübernahme dann erteilt und die Rechnung beglichen.

P.S es war keine AOK und keine EK, auch keine IKK :a_augenruppel:

Grüßle aus dem Schwabenländle

Hallo,

war ja auch etwas provokant gefragt ;-)...

Ich sehe auch das grundsätzliche Recht zur Prüfung der Rechnung und auch Behandlungsnotwendigkeit bei den Kassen .

Nur die Art und Weise ist meiner Meinung nach nicht gerade gelungen...

Die KÜ an sich halte ich auch nicht für das richtige Instrument...sondern einfach für überflüssig...und die Praxis die KÜ von vorneherein zu befristen halte ich für generell falsch (und wo genau kann ich im Gesetz nachlesen dass das überhaupt erlaubt ist, finde dazu nichts!).

Hier im Haus wird automatisch bei Befristung (und das sind inzwishen quasi alle KÜ\'s!) nach Ablauf automatisch eine Begründung von den Ärzten angefordert und dann verschickt...

Diesen Aufwand halte ich für nicht gerechtfertigt und bei der Flut der Nachfragen mit denen wir nach DRG-Einführung erfahrungsgemäss rechnen dürfen, brauche ich freie Valenzen bei den Ärzten....

Trotzdem danke für die Hinweise, werde mal mit unserer Landeskrankenhausgesellschaft reden...und mich mit anderen Häusern hier in Verbindung setzten...

Aber nochmal eine Frage die Rechnung erst nach 14 Tagen stellen ?
Also unser Ziel ist die Rechnung mit der §301-Meldung zu verschicken...um Aussenstände zu reduzieren...

Nebenbei gibt es irgendwo eine Statistik darüber wie hoch die Krankenhausaussenstände durchschnittlich sind...also 5-15% von Jahresbudget schätze ich mal, das sind x MRD Euro, wenn alle die Konsequent einfordern...bekommt das politische Dimensionen

Gruß

Guten Morgen zusammen,
aus einem aktuellen Vortrag von Herrn RA F.W Mohr hier einige Auszüge zu diesem Thema:
Die Kostenübernahmeerklärung ist nicht anspruchsbegründend.
Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses entsteht unmittelbar durch Inaspruchnahme der Sachleistung Krankenhausbehandlung durch den Versicherten (BSG Rechtsprechung)
Die Kostenübernahmeerklärung hat lediglich deklatorische Wirkung(Landesverträge nach §112)
Für die Entstehung des Zahlungsanspruches des Krankenhauses ist eine Kostenübernahmeerklärung nicht erforderlich!
Wenn die Kasse die Aufnahmediagnose überprüft und meint, sie sei nicht ausreichend für eine stationäre Behandlung, greift nach BSG Rechtsprechung die \"Schlüsselstellung\"des Krankenhausarztes(§39 SGBV)über die Notwendigkeit der stationären Behandlung.Die Datenlieferung nach §301 ist zur Vorab-Prüfung ausreichend und abschließend. Die Kasse kann im Nachhinein durch den MDK prüfen.Stellt sich die Entscheidung nachträglich als unrichtig heraus ist die Kasse nur dann nicht zahlungspflichtig, wenn der Arzt ex ante hätte erkennen können das er hier eine Fehlentscheidung trifft.Hat das Krankenhaus die Fehlentscheidung nicht zu vertreten, ist die Kasse zur Zahlung verpflichtet.( BSG vom 21.08.1996 3RK/96 \"Krankenhauswanderer)
Die Zahlungsverpfichtung der Kasse entsteht(unabhängig von einer Kostenzusage)durch die Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten.
Die Kostenübernahmeerklärung hat die Wirkung eines deklaratorischen Schuldanerkenntnisses.Dadurch tritt eine Umkehr der Beweislast ein. Die Kasse muss dann den Nachweis führen, das die Behandlung medizinisch nicht vertretbar war.

Weigert sich ein Krankenhaus einer vertragskonformen Prüfung nachzukommen, hätte das nach Beweislatregeln zur Folge, das das Krankenhaus seinen Vergütungsanspruch nicht durchsetzen kann.
Ende Zitat Vortag RA W. Mohr

Somit gebe ich Herrn TO DO Recht:
§301 Übermittlung: fristgerechte Übermittlung von Aufnahmediagnose, Aufnahmegrund und geplanter Behandlungsdauer.
Wir haben diesbezüglich keine Probleme

Einen schönen Tag allen myDRG´lern

Schönen guten Abend,

endlich mal wieder ein Thema zum Wohlfühlen (als Kassenfürst gesprochen).

@ be back:

Was soll die arme BKK (oops) denn machen - aufgrund der Aufnahmediagnose direkt die KÜ verweigern, weil es ja etwas ambulantes sein könnte?

Nach Ansicht der Krankenhäuser zu früh, weil die Diagnosen noch zu unspezifisch sind (Zitat aus dieser Diskussion)

Also verweigert sie die Kostenübernahme im Nachhinein, wenn sie einen entsprechenden Verdacht hat (aufgrund der übermittelten ICD u. Prozeduren).

Auch nicht gut, zu spät: das Lieblingszitat aller KH-Mitarbeiter, die mit dem BSG hausieren gehen \"ex post - Betrachtung scheidet aus!\"

Also, wenn Sie denn akzeptieren, dass Krankenkassen das Recht zur Überprüfung haben und auch das Dispositionsrecht haben, eine Kostenübernahme zu erteilen oder es zu lassen, dann erklären Sie mir an diesem hier diskutierten Beispiel doch mal, wann der geeignete Zeitpunkt ist, über den Sie sich nicht aufregen...

@ Herr Lückert:

In den Verträgen nach § 112 SGB V finden Sie üblicherweise Regelungen zur Befristung von KÜ (Bsp. aus dem gerade gekündigten Vertrag NRW: KÜ sind generell unbefristet auszustellen. In Einzelfällen kann die KK einen leistungsrechtlichen Überprüfungszeitpunkt bestimmen)

Ist im Vertrag oder in der Pflegesatzvereinbarung (gilt, wenn kein gültiger Landesvertrag existiert) nichts entsprechendes geregelt, dann haben Sie meiner Ansicht nach ein Problem. Im Gesetz steht nämlich in der Tat nichts zu diesem Thema. Folglich ist eine Befristung weder generell untersagt noch ist sie nur für Einzelfälle zulässig - insofern eindeutiger Pluspunkt für generell befristende Kassen :i_baeh:

Zum Zeitpunkt der Rechnungslegung und der Zahlungsfristen finden Sie die Weisheit leider auch nur in o.g. Quellen. Ergänzend muss ich Sie aber noch schockieren: Ist weder ein gültiger Landesvertrag vorhanden noch eine Zahlungsfrist in der Pflegesatzvereinbarung verankert, gilt das BGB - und das spricht meines Wissens von 30 Tagen (im Vergleich zu den meisten Verträgen nach § 112 wieder eindeutiger Pluspunkt für die Kassen) :i_baeh:

@ Herr Mies:

Vielen Dank für Ihre Bestätigung; gegen Herrn Mohr habe ich schon ein Verfahren verloren - der muss gut sein... :d_luege:

In diesem Sinne - schönen Abend noch und schon mal ein schönes Wochenende,

ToDo