Ablehnung stationär bei Einweisung durch Facharzt

Hallo Herr Kessler,
hallo Forum,

hier in Hamburg hat der MDK unlängst kundgetan, dass er sich besonders um ungerechtfertigte Einweisungen kümmern wolle. Auf der sicheren Seite ist man mit einer guten dokumentation der Aufnahmegründe (z. B. G-AEP-Kriterien) und einer fachärztlichen Entscheidung.

Gruß aus Hamburg

Schönen guten Tag allerseits, insbesondere Herr Kessler!

Hier ein Zitat aus einem Urteil des Bundessozialgerichtes:

Zitat

BSG vom 13.12.2001, B3 KR 11/01 R
Die [Vertrags-]Parteien des KÜV [Kostenübernahmevertrag (nach § 112 SGB V) in diesem Fall Land Berlin] sind erkennbar und zutreffend davon ausgegangen, daß für die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung - entsprechend dem Grundgedanken des § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V - zunächst die Beurteilung des Krankenhausarztes maßgebend ist. Sie ist prima facie der Beweis für die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit des Versicherten und damit auch für die Pflicht der KK, die anfallende Vergütung zu entrichten. Ihr liegt in der Regel die Beurteilung des ambulant behandelnden Arztes zugrunde, der eine ambulante Behandlung nicht mehr für ausreichend hält, und damit eine zweite ärztliche Meinung außerhalb des Krankenhauses. Dieser Anscheinsbeweis kann nicht dadurch erschüttert werden, daß generell auf zu lange Verweildauern verwiesen wird, sondern nur durch substantiierte Einwendungen im Einzelfall.

Auch wenn dieses Urteil als solches nicht unbedingt übertragbar auf den Beispielfall ist, diese Aussage zeigt jedoch die Richtung an, nach der das BSG entscheidet. Und diese Aussage bedeutet letztlich, dass schon etwas mehr Substanz als das MDK-übliche \"Zwingende Gründe für die stationäre Durchführung der Behandlung sind nicht erkennbar...\" notwendig ist, um den vom BSG dargestellten Anscheinsbeweis aufgrund externer Einweisung und Krankenhausarztentscheidung zu erschüttern. Dies sollte natürlich um so mehr gelten, wenn der Einweiser ein Facharzt ist.

Und: Selbst wenn grundsätzlich eine ambulante Behandlung möglich gewesen wäre: Dadurch dass der potentiell ambulant behandelnde Arzt sich und dem Patienten die ambulante Behandlung offensichtlich nicht zugetraut hat, war sie eben auch in dem speziellen Einzelfall nicht möglich. Dadurch dass die Einweisung durch einen Facharzt erfolgte, musste der Krankenhausarzt (unabhängig davon ob selbst Facharzt oder nicht) davon ausgehen, dass die Frage der ambulanten Behandlungsmöglichkeit bereits abgeklärt war. Schon aus haftungsrechtlichen Gründen hätte der Krankenhausarzt der Einweisung des Facharztes nur Widersprechen können, wenn sich eindeutig herausgestellt hätte, dass der Facharzt in Bezug auf die Erkrankung des Patienten von falschen Voraussetzungen ausgegangen wäre.

Auch wenn es Aufwand verursacht, der vielleicht in dem Einzelfall dem Streitwert nicht gerecht wird: Ziehen Sie diesen Fall durch! Meiner Ansicht nach haben Sie fast 100 prozentige Chancen, vor Gericht zu gewinnen.

Schönen Tag noch,

hallo herr kessler, hallo forum

Zitat

Original von kessler_k:

Privatpat. wird durch niedergelassenen Facharzt (Neurologie) stationär in die Neurologische Klinik eingewiesen und behandelt.

brisant dabei scheint mir auch die tatsache, daß es sich um privatpatienten handelt. (wir wollen keine kassennamen erraten). mich würden dennoch einmal die einweisungsdiagnosen interessieren, denn

Zitat

Original von kessler_k:
Zudem kann in der Neurologie (anders als z.B. in chirurgischen Fächern) nicht argumentiert werden kann, dass in der Klinik die Möglichkeiten ambulanter Diagnostik oder Therapie besser wären als in der Praxis.

die diagnostik kann in abhängigkeit vom einweisungszeitpunkt (notdienst / we) und der erkrankungsart (liquordiagnostik etc.) durchaus eine stationäre einweisung erforderlich machen, oder?

gruß

merguet

Schönen guten Tag allerseits!

Ich hatte überlesen, dass es sich um einen Privatpatienten handelte. Natürlich ist dann nicht das Sozialgericht zuständig. Inhaltlich bleibt die Argumentation trotzdem gültig.

Schönen Tag noch,

Guten Morgen,

auf den neurologischen Eingangsfall mögen Ihre Kommentare alle zutreffen. Mich stört aber das Grundsätzliche an Ihren Aussagen, einer fachärztlichen Einweisung könne man nicht so einfach widersprechen.

Nehmen wir das Beispiel eines Chirurgen oder Orthopäden. Der Gute hat die Zeichen der Zeit nicht erkannt und erbringt selbst keine Operationen bzw. diagnostischen Eingriffe. Erwiesenermaßen sind es genau diese Ärzte, die für durchaus ambulant machbare Eingriffe ins KH einweisen. Und warum?

Überweise ich als Orthopäde meinen Patienten zur Arthroskopie zum niedergelassenen Kollegen, laufe ich Gefahr meinen Patienten dauerhaft an diesen zu verlieren. Außerdem gräbt mir der fachärztliche niedergelassene Kollege auch ein bisschen das Wasser ab (honorartechnisch) - und das \"mit Hilfe\" meines eigenen Patienten.

Dann weise ich doch lieber ins KH ein. Dann kommt der Patient nachher brav wieder zu mir und die entstandenen Kosten sind mir sch...egal, weil andere (Budget)Baustelle.

Das wird das BSG weder von der Hand weisen noch gutheißen können.

Also bleiben wir bei dem eigentlichen Grundsatz des BSG, der auch im von Herrn Schaffert zitierten Urteil bekräftigt wird: Die Schlüsselstellung des aufnehmenden Arztes. Er entscheidet und nicht der Einweiser!!!

Diese Klarstellung ist mir wichtig, wenn sie auch (vielleicht) auf das hier diskutierte Beispiel nicht anwendbar sein sollte.

Gruß,

ToDo

Hallo,

da es sich bei dem gezeigten Fall um einen Privaten handelt, ist der Patient zur Zahlung verpflichtet. Was der mit seiner Versicherung für Scherereien hat, kann Ihnen völlig egal sein. Auch würde ich mich auf Diskussionen mit der Privaten Versicherung gar nicht einlassen (müssen Sie auch nicht oder?), halten Sie sich an den Patienten, der ist Ihr Kunde, Besserverdienend (im Regelfall) und Zahlungsverpflichteter, dafür ist er ja Privat versichert.

Rechnungskürzungen der privaten Kassen Ihnen als Krankenhaus gegenüber, kann es in diesem Fall doch gar nicht geben, schließlich haben Sie einen Vertrag mit dem Patienten. Also ist der Fall ganz anders gelagert als bei gesetzlichen Versicherten (viel einfacher letzlich).

Grundsätzlich klingt das wie TODO es beschreibt schon plausibel, nur halten ich es für problematisch wenn ein Stationsarzt die Aufnahme ablehnt und den niedergelassenen Facharzt so düpiert...schließlich lebt ein Krankenhaus von seinen Einweisern. Also ganz so einfach ist es praktisch leider nicht, wer will schon seine besten Einweiser verprellen...und das am besten durch ein (zumindest anscheinlich) schlechter qualifizierten Kollegen der noch in der Ausbildung steckt...

Gruß

Zitat

Original von Lueckert:
.....schließlich lebt ein Krankenhaus von seinen Einweisern.

:erschreck: :erschreck: :erschreck:
ein Krankenhaus lebt nicht nur von seinen Einsendern, sondern auch von der Zufriedenheit und der Mundprobagand seiner (mit Sicherheit in der Mehrzahl!) Kassenpatienten!!!!! :besen: :besen: :besen: :boom:

um so ein KH würde ich (Kassenpatient mit Minieinkommen) aus Prinzip einen Bogen machen, da der Umgang mit dem \"Rohstoff Mensch\" für mich, und warscheinlich für Andere auch wichtig ist! :chirurg:

auch keine Ironie mitbekommen

Hallo Hr. Selter,

klar habe ich etwas provoziert :biggrin: ...

Aber letzlich ist bei Privatpatienten nur dieser für die Kosten selbst haftbar...(und das weiss auch jeder der sich privat versichert...)
das ist Fakt, ob man diesen lukrativen Patienten dann verprellt, wenn man Ihn dann in die Pflicht nimmt, steht auf einem ganz anderen Blatt....

Jedenfalls finde ich das Gebahren mancher Privatkasse nicht hinnehmbar...und bei Privatversicherten kann man dieses Gebahren auch gut dem Patienten auflasten...schließlich sollte er ja mit der Behandlung und dem Krankenhaus hochzufrieden sein....und sich dann über seine Versicherung ärgern...schließlich weiss der Patient ja, dass er im Krankenhaus lag und war sich auch der Notwendigkeit bewusst (Schließlich sollte ihm der Einweiser, dass ja ausführlich erklärt haben...oder gehen Sie unbegründet ins Krankenhaus ohne zu wissen warum?).

Und die Facharzteinweisung durch niedergelassene und primäre Fehlbelegung sind noch öfters problematisch und letzlich ist es ein Zusammenspiel aus Patienten- und Einweiserzufriedenheit, das die Klinik sichert.

Deshalb ist der Dialog mit den Einweisenden Ärzten auch so wichtig....und auch Aufklärung über AEP-Kriterien, das DRG-System und die Folgen.

Ich wollte nur auf TODO\'s Beitrag einen neuen Aspekt ins Spiel bringen...klar ist der Aufnehmende Krankenhausarzt verantwortlich...aber in der Praxis gibt es da schon einige Fallstricke, die es auszuräumen gilt...