Krankenkasse zieht Zusage zurück

  • Liebes Forum,
    besonders möchte ich die Krankenkassenkollegen ansprechen.
    Folgender Fall: Pat. wird aufgenommen. Nach 5 Tagen ist die Kostenzusage beim Krankenhaus eingegangen. Patient wird behandelt und dann entlassen. Die Rechnung wird gestellt. Es erfolgt kein Zahlungseingang. Bei telef. Nachfrage wird mir erklärt, dass dem Patienten die freiwillige Kassenmitgliedschaft nachträglich wegen Unregelmäßigkeiten in bezug auf die Beitragszahlung gekündigt worden ist. Dies sei uns ca. 1 1/2 Monate nach Entlassung mitgeteilt worden (bei uns ist kein Schriftverkehr eingegangen).
    Kann es denn sein, dass die Kasse deshalb nicht zahlungspflichtig ist, obwohl Zusage gegeben und Pat. zu dem Zeitpunkt ja auch versichert war?
    Wer kann mir dazu eine kompetente Antwort geben?
    Gruß Tiffany

  • Guten Abend,


    siehe hierzu:


    SGB V


    § 191 Ende der freiwilligen Mitgliedschaft
    Die freiwillige Mitgliedschaft endet
    1. mit dem Tod des Mitglieds,
    2. mit Beginn einer Pflichtmitgliedschaft,
    3. mit Ablauf des nächsten Zahltages, wenn für zwei Monate die fälligen Beiträge trotz Hinweises auf die Folgen nicht entrichtet wurden, oder
    4. mit Ablauf des übernächsten Kalendermonats, gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied den Austritt erklärt, wenn die Satzung nicht einen früheren Zeitpunkt bestimmt; § 175 Abs. 4 Satz 3 gilt entsprechend.



    und
    Seite 3
    http://www.bva.de/faq/Krankenversicherung/KuendigungKV.pdf



    Gruß
    E Rembs

  • Hallo Tiffany!!!


    Es kann passieren, dass der Patient bzw. Versicherte zum Zeitpunkt der Aufnahme noch versichert bzw. die weitere Mitgliedschaft noch nicht abgeklärt war.


    Sie müssen bedenken dass die Mitarbeiter die Leistungen bearbeiten und die die Beiträge und Versicherung bearbeiten nicht zusammen in einem Raum sitzen.


    Für die Kollegen der Leistungsabteilung war der Patient also bei der Aufnahme noch versichert. Bei der Entlassung/Rechnung viel aber auf, dass der Versicherte gar kein Mitglied mehr ist. Also wurde die Kostenzusage gegenüber dem Krankenhaus zurückgezogen.


    Die Kasse ist in so einem Fall nicht zahlungspflichtig. Leistungs- bzw. Zahlungspflicht besteht nur bei einer gültigen Mitgliedschaft.Dieses müsste aber auch auf der Kostenzusage stehen :deal: Auch wenn der Patient zum besagten Tag noch Mitglied war aber rückwirkend (vor Aufnahmetag) die Mitgliedschaft beendet wurde. Senden Sie doch Ihre Rechnung einfach an den Patienten. Sie glauben gar nicht wie schnell der sich meldet :a_augenruppel:


    Entweder teilt er Ihnen seine neue Mitgliedschaft bei KK xy mit oder muss die Rechnung selber zahlen.


    Ich hoffe Ihnen geholfen zu haben.


    Schönen Abend.


    Gruss


    Vida :hasi:

  • Zitat


    Original von Vida:
    ...
    Senden Sie doch Ihre Rechnung einfach an den Patienten. Sie glauben gar nicht wie schnell der sich meldet :a_augenruppel:


    Nein, nein, nein, S\'häuser, du sagst jetzt nichts dazu, schreibe keine Antwort, Finger weg von der Tastatur. Tu das nicht... Lass es einfach wirken. :threemonkey:


    Gruß
    B. Sommerhäuser

  • Hallo Forum, hallo Vida,
    ist denn nicht jedes Kassenmitglied 4 Wochen nach Ende der Mitgliedschaft noch nachversichert? In diesem soll die Nachversicherungszeit nur 1 Tag betragen haben. Liegt das vielleicht daran, dass es sich hier um eine freiwillige und keine Pflichtversicherung gehandelt hat?
    Gruß Tiffany

  • Hallo Tiffany,


    genau so ist es:


    § 19 Abs. 2 SGB V: Endet die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger, besteht Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird.


    Das bedeutet, dass erstens freiwillige Mitglieder keinen nachgehenden Anspruch auf Leistungen haben und zweitens Pflichtmitglieder keine \"Nachversicherung\" haben, sondern lediglich einen nachgehenden Anspruch auf Leistungen (kleiner, feiner Unterschied - in Ihrem Fall aber nicht wichtig).


    Ich würde auch gern noch zur Rechtmäßigkeit der Kündigung durch die Kasse und der damit verbundenen Zahlungsweigerung meinen Senf abgeben, allerdings reichen mir dafür die mitgeteilten Daten nicht. Wenn es Ihnen nichts ausmacht, füllen Sie das Beispiel doch mal mit Zahlen (Behandlungsdaten, Datum des Mitgliedschaftsendes usw.).


    Gruß,



    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo Admin,


    ich frage mich ernsthaft, wenn ein Patient zum Zeitpunkt des KH-Aufenthaltes niergendwo versichert war, wo sie ihr Geld herbekommen :d_gutefrage:


    Da bleibt ja nur noch der Patient :d_zwinker:


    Oder haben Sie eine bessere Idee?


    Schönen Abend.


    MfG


    Vida
    :hasi:

  • Hallo ToDo,
    hier die genauere Schilderung des Vorgangs:
    24.11. Aufnahme
    26.11. Übermittlung der Daten nach §301
    29.11. Kostenzusage
    08.12. Entlassanzeige übermittelt
    24.12. Rechnungsstellung
    22.01. Mitteilung der KK, dass Mitgliedschaft rückwirkend zum
    15.11. gekündigt wurde. Nachversicherung hat bis zum
    16.11. bestanden


    Gruß Tiffany

  • Hallo Tiffany,


    das habe ich so (aus Ihrer Sicht) befürchtet.


    Die Rücknahme der Kostenzusage bzw. die Zahlungsweigerung ist rechtmäßig, da zum Zeitpunkt der stationären Behandlung keine leistungsbegründende Mitgliedschaft bestand.


    Dabei ist es unerheblich, ob dies zum Zeitpunkt der Aufnahme bereits bekannt war oder die Beendigung der Mitgliedschaft nachträglich bekannt oder in der Kassen-EDV erfasst wird (z.B. auch häufig bei verspäteten Meldungen von Arbeitgebern oder Arbeitsämtern).


    Mein Tipp:


    Wenden Sie sich an den Patienten mit der Bitte, Ihnen die aktuelle Krankenkasse zu benennen. Oftmals haben diese Personen einen Anspruch auf Familienversicherung, der auch bei noch nicht gestelltem Antrag rückwirkend greift, da es sich bei der Familienversicherung nicht um eine Antragsleistung handelt sondern um eine Versicherung kraft Gesetzes.


    In diesem Sinne, viel Erfolg,



    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo ToDo,
    leider werden wir wohl darauf sitzen bleiben. Patient war nach diesem Aufenthalt noch zweimal wieder stationär, als Selbstzahler. Diese Rechnungen wurden von ihm nicht beglichen.
    Das kommt ja sicher auch in anderen Häusern mal vor. Wie geht man denn damit um? Man darf doch die stationäre Aufnahme nicht verweigern, wenn sie notwendig ist, oder?
    Gruß Tiffany