Prüfung und HD Änderung durch private KV

papiertiger

Hallo Forum.

Vor kurzem teilte mir eine private KV mit, dass die von uns angegebene HD Herzinfarkt nicht korrekt sei, und dass die HD in die I20.0 AP geändert wurde; mit daraus resultierender DRG Änderung. :grouper:
Der KV lagen E Brief und Katheterbefund vor.
Anhand der darin genannten Befunde (EKG Veränderungen, Troponin bei 6,7 ng, Wandbewegungsstörungen, etc) lässt sich eindeutig ein HI feststellen. Die KV beruft sich jetzt darauf, dass der beratende Arzt dies nicht nachvollziehen kann, da in der Katheteruntersuchung keine signifikante Stenose festgestellt wurde.

Nun meine Fragen:

1. Kann es von uns verlangt werden, dass wir der KV die Definitionen der WHO und vom ACC / ESC raussuchen, kopieren und zuschicken?
Ist es nicht vielmehr Aufgabe der KV respektive deren beratenden Arztes sich fortzubilden bzw. sich die Definitionen rauszusuchen?

2. Können wir von der KV verlangen uns die Facharztbezeichnung des beratenden Arztes mitzuteilen ?

Für antworten, Meinungen und Tipps wie immer dankbar

papiertiger :biggrin:

Kmies

Hallo Papiertieger,
zum Thema Anforderungen an die Substantiertheit eines MDK Gutachtens gibt es ein Urteil des Sozialgerichtes Magdeburg vom 30.09.2003 S 6 KR 126/2003 mit der entsprechenden Kommentierung der KGNW hier.

http://dedi694.your-server.de/mydrgj/apboard…t_upload&id=153

mit freundlichen Grüßen

Ihr

nusser

Hallo Papiertiger,

in diesen und ähnlichen Fällen interessiert es eigentlich wenig bis garnicht, welche Facharztbezeichnung der beratende Kollege der privaten Krankenversicherung hat und ob er sich auf dem aktuellsten Stand der Dinge befindet (wer kann das heutzutage noch guten Gewissens von sich behaupten). Auch ist es nicht die Aufgabe einer Klinik, der Krankenversicherung Leitlinien etc. zuzuschicken.

Es empfiehlt sich hier, die Stellungnahme des beratenden Arztes Ihrem Chefkardiologen mit der Bitte um ein fachlich-fundiertes SChriftstück vorzulegen. Ich denke, er kann ausreichend beurteilen, dass es sich auch dann um einen akuten Myokardinfarkt handeln kann, wenn keine signifikanten Stenosen in der Koronarangiographie nachweisbar sind und er wird dies sicher gerne dem beratenden Arzt erläutern.

Grüsse

F. Nusser :biggrin: