MDK-Prüfungen (eine wahre Flut)

  • Sehr geehrte Damen und Herren,
    liebes Forum,


    seit ca. einem Jahr wird in unserem Krankenhaus jeglicher Schriftverkehr mit den Kassen und dem MDK erfasst. Dieses Verfahren ist zwar relativ aufwendig, aber auch sehr aufschlußreich. Eine kürzlich gemacht Auswertung ergab, daß bei einigen Kassen die Prüfungsqoute durch den MDK bei fast 30% liegt.


    Es gibt doch sicher eine gesetzlich festgelegte Grenze, wann die Einzelfallprüfung durch den MDK keine Einzelfallprüfung mehr ist. Mir schwebt da irgendwie etwas von 10% vor, bin mir aber nicht sicher und konnte mich bisher auch sonst nirgendwo schlau machen.


    Vielleicht kann mir ja jemand weiterhelfen, wäre ganz toll.


    Einen schönen Arbeitstag noch.


    Christian

  • Hallo,
    in der \"gemeinsamen Empfehlung zum Prüfverfahren nach §17c KHG\" wird eine Quote von 5-12% der Grundgesamtheit angegeben.
    Sonst weiss ich auch keine Richtwerte dazu.
    :a_augenruppel:

    Viele Grüße aus Sachsen
    D.Zierold

  • Hallo Christian und Frau Zierold,


    diese Prozentzahlen können ja nur auf Stichproben angewendet werden. Einzelfallprüfung bezieht sich immer auf einen Einzelfall. Es sind zwei unterschiedliche Verfahren. Bei einer Quote von 30 Prozent bei einzelnen Krankenkassen würde ich empfehlen, die KK-Mitarbeiter zu schulen, damit sie erst Mal überhaupt wissen, was \"Diarschis\" sind.

    [size=12]Freundlichen Gruß vom Schorndorfer MDA.

  • Hallo Christian, Hallo Forum !



    Eine feste Grenze gibt es sicherlich nicht. Dennoch ist dem Gesetz (§ 275 ff. SGB V) und der laufenden Rechtsprechung immer wieder zu entnehmen, daß es sich um Einzelfallprüfungen handeln muß. Mich würde interessieren, ob Sie bei der Erfassung des Schriftwechsels mit den KKen auch erfassen, in wieviel Prozent der Fälle es sich um eine (in Ihren Augen) berechtigte Anfrage handelt. Desweiteren würde mich natürlich interessieren, ob Sie auch erfassen, ob aufgrund einer KK/MDK Rückfrage eine Änderung der ursrprünglichen Rechnung erfolgt ?


    Wahrscheinlich haben Sie bei der Erfassung der Rückfragen die Erfahrung gemacht, daß es sich meißt um Serienbriefe handelt. Insbesondere bei großen KKen ist dies der Fall. Dies legt meist schon einmal den Anfangsverdacht nahe, daß es sich nicht um eine Einzelfallprüfung handelt. Können Sie aus Ihrem Datensatz diese Information herausfiltern ?


    Wenn es beispielsweise bei bestimmten KKen mit bestimmten DRG/ICD/OPS- Kombinationen immer ein und denselben Standardbrief als \"Antwort\" gibt, würde ich wie folgt vorgehen:


    1. würde ich prüfen, ob nicht vielleicht die KK Recht hat. Es wäre peinlich irgendwann später festellen zu müssen, daß der \"Fehler\" bei einem selbst liegt.


    2. würde ich mir ab einem gewissen Volumen eine \"Standardantwort\" auf den \"Standardbrief\" der KK formulieren. Dies wirkt ungemein arbeitserleichternd und führt dazu, daß bei der KK entsprechende \"individuelle\" Antworten generiert werden müssen.


    3. Wenn man gut belegen kann, daß dieser \"Serienbrief\" der KKen (fast) immer zu keinem Ergebnis außer Schreibarbeit auf beiden Seiten führt, würde ich mich mit der entsprechenden KK in Verbindung setzen und den Dialog suchen. (Wenn Sie seit einem Jahr den Schriftwechsel erfassen, sollte die in einigen Fällen kein Problem sein.) Meist kann man durch Kommunikation so das ein oder andere Problem abstellen. Hieran sind nach meiner Erfahrung auch die (meisten) KKen immer interessiert.



    Übrigens: Die von Fr. Zierold zitierten 5-12% beschreiben den Umfang der Stichprobe aus der Grundgesamtheit bei MDK-Prüfungen n. § 17c KHG. In sofern läßt sich diese Zahl nicht als Maßstab für den Umfang von Einzelfallprüfungen durch den MDK heranziehen.



    MfG,


    M. Ziebart

  • Hallo Frau Zierold,
    hallo die Herren Konzelmann und Ziebart,


    vielen Dank für Ihre Antworten. Das genannte Prüfverfahren nach § 17c wird in unserem Hause nicht durchgeführt, somit greifen die 5-12% leider nicht.


    Herr Konzelmann, wahrscheinlich müsste ich auch mal geschult werden, da ich genauso wenig weiß was \"Diarschis\" sind :jaybee:


    Herrn Ziebart möchte ich wie folgt antworten:


    Es werden alle Anfragen von uns bearbeitet, und auch nicht überprüft, inwiefern es sich um eine berechtigte Anfrage handelt (Welche Kriterien spielen hier eine Rolle???)


    Eine Rechnungsänderung erfolgt grundsätzlich erst einmal nicht. Es werden von medizinischer Seite die Gutachten des MDK´s überprüft und in den meisten Fällen sind unsere Ärzte anderer Meinung, so daß wir gegen das Gutachten Widerspruch einlegen. Daraufhin gibt es ein zweites Gutachten, daß auch noch einmal durch den Arzt geprüft wird. Daraufhin bekomme ich in der Verwaltung bescheid, wie weiterverfahren wird. Es wird evtl. die Rechnung geändert in eine ambulante OP. Einige Fälle kommen zur Geschäfsführung, die mit den jeweiligen Kassen einen Kompromiss aushandelt und wieder anderen Fälle gehen an den Rechtsanwalt, wobei ich Ihnen keine Erfolgsquote nennen kann, da dies erst seit kurzer Zeit passiert.


    Die Kassen und auch der MDK lehnen die stat. Behandlung tatsächlich mit Standart-Schreiben ab. Hierauf antworten unsere Chefärzte allerdings nur sehr selten mit Serienbriefen, sondern geben sich große Mühe, alles sehr genau und Patientenbezogen wiederzugeben. Allerdings ohne großen Erfolg. Dies begründet auch die vermehrte Abgaben in der letzten Zeit an den Rechtsanwalt.


    Ich habe heute mit der Justitiarin der Krankenhausgesellschaft telefoniert. Diese wusste auch keine Begrenzung der Einzelfallprüfung, eigentlich schade, aber wir werden uns wohl weiter mit dem MDk auseinandersetzen müssen.


    Vielen Dank für Ihre Beiträge


    Christian

  • Hallo,
    für mich lag der Gedanke nahe das die Quote der Einzelfallprüfungen unter der der Stichproben liegen sollte. Wenn alle möglichen Einzelfälle geprüft werden kann man ja auch gleich eine Stichprobe ziehen und die Fehlerquote sollte dann genauso hoch sein.
    Oder sind da meine Gedankengänge sehr verknotet???
    :strauss:


    PS: Bei uns gibt es auf manche Anfragen auch Standardantworten, was sich bei manchen KKs sehr bewährt hat.

    Viele Grüße aus Sachsen
    D.Zierold

  • Hallo Frau Zierold,


    Ihre Gedankengänge sind nicht unbedingt verknotet, aber für mich leider nicht ganz zu verstehen.


    Wie meinen Sie das mit der Fehlerquote bei der Stichprobe, die dann gleich hoch sein soll, wie beim Einzelprüfungsverfahren?


    Einen schönen Gruß aus dem bewölkten SH


    Christian

  • Hallo Christian \"ludi\",
    ich denke, das eine Stichprobe so gross ist (sein sollte), dass sie alle möglichen Fehler in bestimmten Größenordnungen erwischt und auch sehr viele Fälle, die i.O. sind. Also sollte die Anzahl der Einzelfehler geringer sein, da ja ein \"begründeter Verdacht\" dahintersteht (stehen sollte ...!!!).
    Aber wahrscheinlich denke ich dass nur ...
    :d_gutefrage:

    Viele Grüße aus Sachsen
    D.Zierold

  • Hallo Frau Zierold,


    ich denke, es ist genau umgekehrt. Bei den Stichproben werden ja auch die Fälle geprüft, die völlig in Ordnung sind. Bei der Einzelfallprüfung kommen ja alle Fälle auf den Tisch, die schon \"verdächtig\" aussehen. Und diese verdächtigen Fälle können ja eine riesigen Umfang annehmen. In unserem Hause werden z. B. Fibormyalgien behandelt. Mittlerweile werden weit über 90% dieser Fibro-Patienten durch den MDK unter die Lupe genommen.


    Eine Begrenzung dieser Einzelfallprüfung ist, wie gesagt, auch nicht vorgesehen, da ja in jedem Fall ein begründeter \"Verdacht\" besteht.


    Aber wir werden die Sache weiter verfolgen.


    Einen schönen Tag noch


    Christian

  • Hallo Christian,
    ich glaube, dass es an der Definition von \"verdächtig\" liegt.
    Ich habe den Eindruck, dass bei manchen KK alle A-DRGs (und bei weiteren Splitts auch die B-DRGs), sowie alle CCL-relevanten ND potentiell verdächtig sind. Neuerdings auch einige HD (im Stil von: Pneumonie statt Gastroenteritis!!!). :totlach:


    Ansonsten ein schönes WE.
    :i_drink:

    Viele Grüße aus Sachsen
    D.Zierold