Fraktur-/Plattendislokation

  • Hallo Forum,


    mit BG streite ich mich über folgendes:


    Ein Patient wurde wegen einer subtrochantären Femurfraktur
    mit DHS und Abstützplatte versorgt. Nach zwei Wochen kam
    es zu einer Fragmentdislokation, weswegen erneut eine OP
    mittels Plattenosteosynthese und Spongiosplastik erfolgte.
    Die Komplikation habe ich mit ICD
    T84.1 Mechanische KOmplikation durch interne Osteosynthesevorrichtung
    an Extremitätenknochen


    verschlüsselt. In der ICD-Systematik werden zu diesem Code u.a.
    die Thesauri \"Fragmentverkippung bzw. Plattendislokation\" zugeordnet.


    Nun meint aber der Kollege von BG, diese Kodierung sei nicht korrekt
    und beruft sich auf einen Kodierleitfaden der DG der Unfallchirurgie,
    den ich nicht kenne. Es würde sich ja um eine Komplikation handeln (nach dem Motto \"nicht gut operiert\"), und da dürfte man die Komplikation nicht kodieren, zumindest nicht so! Vielmehr wäre dieser Zustand mit ICD
    T79.8 Sonstige Frühkomplikationen eines Traumas


    zu kodieren, wobei im Thesaurus-Teil auschlisslich \"Weichteildefekte\"
    diesem Kode zugeordnet werden.


    Kodiere ich richtig oder BG? Wer kennt diesen Kodierleitfaden der Unfallchirurgie und was sagt dieser für eine solche Situation aus?
    Kann ich danach eine solche Komplikation nicht kodieren, der mit erheblichem Aufwand verbunden war (abgesehen davon, dass es sich
    hierbei um keine offizielle Richtlinie handelt)? Oder habe ich in den
    DKR 2003 diesbezüglich etwas übersehen?
    Schon mal vielen Dank!
    Gruß
    Ordu

  • Hallo Ordu,


    auch ich würde die Fragmentdislokation mit T84.1 codieren eventuell noch zusammen mit der S72.ff, da nach 14 Tagen die Fraktur noch nicht ausgeheilt sein kann.


    Was den Leitfaden angeht, hat er im Gegensatz zu dem Leitfaden von 1985/86 keinen Verordnungscharakter und ist daher nicht bindend.


    Ich will ihn auch haben, um ihn auf Fehler durchsehen zu können. Es ist mir bis heute noch nicht gelungen, ihn zu bekommen, obwohl man ihn mir bereits fest zugesagt hat.


    Die T79 (Frühkomplikation nach Verletzung) würde ich nur dann nehmen, wenn der Zustand unbehandelt auftritt oder auch ohne Behandlung mit größter Wahrscheinlichkeit aufgetreten wäre (z.B. Wundinfektion nach Tierbiß, wobei dann die Probleme T79.3 und T89.02 auftauchen eines mit CC´s und eines ohne CC´s).


    Ich hoffe Ihnen geholfen zu haben


    mit freundlichen Grüßen


    Thomas Winter
    Berlin

  • Hallo,


    hier wird sich wohl auf diesen Passus bezogen: Seite 100 - 101, 5.16.8. Repositionsverlust/Sekundäre Dislokation
    Ein Repositionsverlust oder eine sekundäre Dislokation nach einer Fraktur ist zu kodieren wie die Primärverletzung, da immer noch die Fraktur behandelt wird und nicht ein „Folgezustand“ vorliegt (s. DKR 1913a).
    Diese Fälle sind mit dem passenden Kode für die ursprüngliche Verletzung als Hauptdiagnose gefolgt von dem Kode T79.8 Sonstige Frühkomplikationen eines Traumas als Nebendiagnose zu verschlüsseln, der zusammen mit dem entsprechenden Kode für die Prozedur den Bedarf einer weiteren Behandlung anzeigt.
    ...


    Was das Warten auf den Leitfaden betrifft, Herr Winter, kann ich das verkürzen ---> Download (Orthopädie/Unfallchirurgie Unfallchirurgie/Orthopädie).
    Der Dateienanhang hat leider nicht geklappt.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo,


    vielleicht zur Klarstellung: Dieser Patient war
    nach der 1. OP noch nicht entlassen.
    Die Behandlung der Erstfraktur und der Komplikation fand
    also während des selben stat. Aufenthalts. Aber:
    Ich kodiere bei diesem Patienten doch keinen „Folgezustand“, zumal die aktuelle Erkrankung weiterhin besteht und diese als Hauptdiagnose angegeben wird.
    Die Komplikation stellt eine Nebendiagnose dar, die einen Aufwand verursacht hat:
    DKR D003b Nebendiagnosen
    Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren
    erforderlich ist:
    • therapeutische Maßnahmen
    • diagnostische Maßnahmen
    • erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand


    Soll jetzt diese Definition der Nebendiagnose plötzlich unter den Tisch fallen?
    Was soll denn der Alibi-ICD T79.8, mit dem in der ICD-Systematik laute „Weichteildefekte“ beschrieben werden! Eine Frakturdislokation stellt doch kein Weichteildefekt dar.
    Meines Erachtens geht aus 1913a nicht hervor, dass eine solche Komplikation mit ICD T79.8 zu kodieren sei.


    Warum soll ich eine Komplikation nicht kodieren können, deretwegen eine stat. Behandlung wesentlich länger als üblich dauerte? Schneiden die Herren Unfallchirurgen/Orthopäden mit ihren „Leitfäden“ nicht ins eigene Fleisch?


    Gruß
    Ordu

  • Guten Morgen Herr Ordu,


    Zitat


    Original von Ordu Dr.:
    Ich kodiere bei diesem Patienten doch keinen „Folgezustand“, zumal die aktuelle Erkrankung weiterhin besteht und diese als Hauptdiagnose angegeben wird.


    Das wird aber im Leitfaden auch gar nicht gefordert, dort steht: \"Ein Repositionsverlust oder eine sekundäre Dislokation nach einer Fraktur ist zu kodieren wie die Primärverletzung, da immer noch die Fraktur behandelt wird und nicht ein „Folgezustand“ vorliegt (s. DKR 1913a).


    Zitat


    Original von Ordu Dr.:
    Die Komplikation stellt eine Nebendiagnose dar, die einen Aufwand verursacht hat....Soll jetzt diese Definition der Nebendiagnose plötzlich unter den Tisch fallen?...Warum soll ich eine Komplikation nicht kodieren können, deretwegen eine stat. Behandlung wesentlich länger als üblich dauerte?


    Es geht hier ja nicht darum, ob die Dislokation überhaupt verschlüsselt wird ( das ist doch ganz klar ), sondern mit welchem Schlüssel. Da ich beide nicht glücklich finde ( wieso ist z.B. eine Fragmentdislokation eine Mechanische Komplikation durch interne Osteosynthesevorrichtung? ), schlage ich Ihnen vor, diese Frage beim DIMDI zu stellen und uns dann die Antwort zukommen lassen. Dort bekommt man bestimmt die richtige Antwort. Wenn sie dann auch noch in Ihrem Sinne ausfällt, können Sie sie dann auch im Streitfall argumentativ aufführen.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo Herr Selter,


    ich werde bei DIMDI und auch bei InEK nachfragen,
    um hoffentlich eine klare Aussage zu erhalten.


    Gruß
    Ordu

  • Hallo Herr Selter,


    haben Sie vielen herzlichen Dank für den Link nach Münster.


    An der Stelle landete ich auch schon mehrfach, konnte aber den Leitfaden nie öffnen oder herunterladen, da es klinikinterne Hindernisse in Form von Sicherheitsregularien gab. Deshalb wandte ich mich an die (Mit-)Autoren. Es wurde auch jedesmal versprochen..... Aber Sie kennen das Kongreßphänomen sicherlich auch.


    Diesmal klappte das Herunterladen. Warum jetzt mit einem mal, weiß ich zwar nicht. Aber nun kann ich mich auf den Leitfaden stürzen. Ich hatte damals nicht daran teilgenommen, weil ich die Befürchtung hegte, daß er umfangreicher werden müsse, als die originalen DKR für die Orthopädie und Traumatologie im Klartext allein und ich lieber die verbindlichen Originaltexte lese.


    Ob meine damalige Befürchtung stimmt, überlasse ich dem Leser.


    Mit freundlichen Grüßen


    Thomas Winter
    Berlin

  • Hallo Herr Selter und Herr Winter,


    nun habe ich die Antworten von DIMDI und InEK vorliegen:


    Anwort von Herrn Schopen von DIMDI:
    Sehr geehrter Herr Dr. Ordu,


    es gibt eine wahre Fülle solcher Kodierleitfäden; sie haben alle keinen
    offiziellen Charakter und sind auch nicht verbindlich.


    Zu Ihrem Problem:


    Es liegt keine Folgekrankheit vor sondern eine Komplikation bei
    medizinischer Behandlung. Somit kommt DKR 1913a nicht zur Anwendung.
    Stattdessen gilt DKR 1919a. Ich halte Ihre Kodierung mit T84.1 für
    absolut korrekt. Unklar ist mir hingegen, ob die T84.1 nun Hauptdiagnose
    ist, oder ob die Fraktur selbst weiterhin Hauptdiagnose ist und die
    T84.1 zur Nebendiagnose wird. Da dies eine typische Auslegungsfrage zu
    den Kodierrichtlinien ist und diese vom InEK (DRG-Institut) verantwortet
    werden, möchte ich Sie bitten, dies durch das InEK klären zu lassen.


    Antwort von Frau Becker vom InEK:
    Die DKR 1913a regelt die Kodierung von akuten Verletzungen und von Folgeerscheinungen von Verletzungen. Die Aussage, dass eine Komplikation, wie die von Ihnen geschilderte mit T79.8 \"Sonstige Frühkomplikation eines Traumas\" zu verschlüsseln ist, kann man der DKR nicht entnehmen.


    Zusammenfassung der Antworten:
    So wie Herr Schopen schreibt, sollte bei Komplikationen natürlich DKR 1919a (Komplikationen bei chirugischen Eingriffen und medizinischer Behandlung)
    Anwendung finden und nicht DKR 1913a. Schliesslich ist ja DKR 1919a genau
    für solche Komplikationen gedacht. Die Kodierung einer Fragmentdislokation
    mit ICD T84.1 ist somit korrekt, die bei diesem Pat. per Definition eine Nebendiagnose darstellt.


    Dem InEK-Schreiben kann entommen werden, dass aus DKR 1913a nicht hervorgeht, eine solche Komplikation mit ICD T79.8 zu kodieren sei.


    Somit konnte der Abschnitt im Passus 5.16.8 des Kodierleitfadens der DGU, wonach eine solche Komplikation mit ICD T79.8 zu kodieren sei, von offizieller Seite nicht bestätigt werden. Ich empfehle eine dringende
    Aktualisierung dieses Leitfadens, wenn er seinem Namen gerecht werden sollte!


    Gruß
    Ordu

  • Guten Tag Herr Ordu,


    vielen Dank für Ihre Antwort.


    Was die Aktualisierung des Leitfadens betrifft, habe ich nach Überfliegen auch ein paar Vorschläge.
    Das Beispiel auf Seite 25 ist zu bearbeiten. Hier widerspricht sich die DKR und die Reihenfolge der Kodes.
    Bei Vorliegen eines Symptoms muss man dieses als HD nennen und darf nicht einen Kode aus Z03 nehmen. Liegt also eine Prellung vor, kann es gar nicht sein, dass Z03.3 HD wird. Das kann dann nur als ND genannt werden.


    Außerdem wird in dem Leitfaden dauernd \"sollten nicht\" benutzt, wo \"dürfen nicht\" stehen muss.


    Auf Seite 48 wird gesagt, dass die dort aufgeführten Schmertherapie-Kodes nur einmal pro stat. Aufenthalt zu kodieren sind. Es fehlt der Hinweis, dass dies nur gilt, wenn sie als alleinige Maßnahme durchgeführt werden.


    Was auf Seite 142 mit der Polytrauma-Definition laut DRG gemeint sein soll, ist wohl eine Verwechselung mit der medizinischen Definition:
    \"5.22. Polytrauma
    Das Polytrauma wird im DRG-System dadurch definiert, dass eine oder alle Unfallfolgen ein lebensgefährliches Ausmaß erlangen.\"


    Im DRG-System wird das Polytrauma einzig über die Kombination von Kodes nach den vorgegebenen Listen definiert, Lebensgefahr wird hier nicht unbedingt abgefragt.
    So ist z.B. ein Patient mit Fibulafraktur(S82.41), Schädelprellung (S00.05), sich während des stationären Aufenthaltes entwickelnden Kompartmentsyndroms und den entsprechenden OPs einer Polytrauma-DRG zugeordnet: W04Z.
    Wir haben aber genauso auch einige Polytrauma-Patienten (med. Def.), die nicht in einer Polytrauma-DRG (DRG-Def.) landen.


    Das sind Vorschläge meinerseits, vielleicht können Sie ja bei einer zukünftigen Bearbeitung als Diskussionsgrundlage fungieren.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo, Dr. Ordu,
    schade, dass Sie den Kodierleitfaden Orthopädie / Unfallchirurgie nach eigener Aussage nicht kennen, denn dann hätten Sie sich den ganzen Aufstand sparen können. Alles ist dort bereits genau so beschrieben, wie es jetzt zusammenfassend aus den Antworten der Forumsteilnehmer, DIMDI und InEK rekonstruiert worden ist. Leider erleben wir es immer wieder, dass falsch zitiert wird und unter Hinweis auf irgendwelche Quellen genau das Gegenteil behauptet wird.
    Für konstruktive Verbesserungsvorschläge sind die Autoren des Leitfadens stets dankbar, besonders für Hinweis, wo noch Kodier-Unklarheiten herrschen und fachlich abgestimmte Lösungsvorschläge erforderlich sind. Natürlich werden dies keine verbindlichen Kodierregeln sein, aber da ja nicht alles offiziell geregelt wird, sind Leitfäden der Fachgesellschaften wenigstens eine Orientierung, die den Einzelnen von der Notwendigkeit befreien, alle Lösungen selbst zu erarbeiten.

    Dr. Rolf Bartkowski
    Arzt f. Chirurgie, Med. Informatik
    Berlin

  • Zitat


    Original von Bartkowski:
    Für konstruktive Verbesserungsvorschläge sind die Autoren des Leitfadens stets dankbar, besonders für Hinweis, wo noch Kodier-Unklarheiten herrschen und fachlich abgestimmte Lösungsvorschläge erforderlich sind.


    Guten Tag Herr Bartkowski,


    ich hoffe, Sie haben meinen Beitrag auch in diesem Sinne verstanden. Vielleicht können Sie ja auch dazu Stellung nehmen?


    Ich habe auch noch zu dem Passus über die HD eine Anmerkung. Dort steht, S. 13, 4.3. Hauptdiagnose
    Die Hauptdiagnose ist die Diagnose, die rückblickend, also nach Abschluss des gesamten Krankenhausaufenthaltes, als diejenige festgestellt wird, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich war (DKR D002c).
    Nach dieser Definition kann demnach kann nur eine Diagnose als Hauptdiagnose gewählt werden, die bei Aufnahme auch bestanden hat.


    Man sollte hier diese Ausschließlichkeit relativieren und auf Ausnahmen in den Speziellen DKR hinweisen. So z.B. 0901C:
    Instabile Angina pectoris (I20.0)
    Wenn ein Patient mit instabiler Angina pectoris aufgenommen wird und diese sich während des Krankenhausaufenthaltes zu einem Myokardinfarkt entwickelt, ist nur der Kode für einen Myokardinfarkt anzugeben.


    Weiter sind einige Fehler bei den Kodeangaben zu verzeichnen, z.B. nicht angepasste Kodes (siehe z.B. Seite 180: S34.1, S34.18 in 2004) und andere.


    Klar ist, dass die Erstellung eines Leitfadens schwierig und zeitaufwendig ist. So ist es hoch zu schätzen, dass sich hier diese Mühe gemacht wurde.


    Vielleicht können die Autoren ja den Leitfaden bezüglich der genannten Auffälligkeiten korrekturlesen.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Sehr geehrter Herr Bartkowski,


    ich habe jetzt diesen Kodierleitfaden vorliegen. In dem Passus 5.16.8
    steht genau das, worauf der Kollege von BG Bezug nahm, dass eine solche
    Komplikation mit der harmlosen ICD T79.8 zu kodieren sei. ICD T84.1 wird
    nur im Falle einer Komplikation in Folge einer Umstellungsosteotomie
    empfohlen. Dies trifft aber nicht für unseren Patienten zu. Also hätte
    es auch nicht genutzt, wenn ich den Kodierleitfaden vorher gekannt hätte!
    Wenn der Kostenträger statt einer A-DRG eine C-DRG bezahlen möchte, in dem
    er diesen Kodierleitfaden zitiert, was machen Sie dann? Natürlich holen Sie sich eine Stellungnahme bei offiziellen Organen. Genau das tat ich auch. Übrigens ist dieser Punkt offensichtlich nicht der einzige problematische Abschnitt des Leitfadens.


    Da die DKR bereits 2 Male aktualisiert wurden, wäre ich glaube auch eine
    Aktualisierung dieses Kodierleitfadens längst überfällig.


    Gruß
    Ordu