Fallzusammenführung bei Tages-DRG

  • Guten Tag liebes Forum,


    nach längerer Abstinenz muß ich mich heute mit einem zwar seltenen, aber nicht uninteressanten Thema in die Öffentlichkeit begeben:


    Folgender Fall wurde bei uns erlebt:


    Ein Patient wird wegen eines Krampfanfalles in die Neurologische Klinik aufgenommen und behandelt; nach kurzer Diagnostik und medikamentöser Einstellung wird er nach Hause entlassen. Bei der Gruppierung des Falles wird wegen der Kürze die B76D - ... , ein Belegungstag ermittelt.


    Wegen unbefriedigender Gesamtsituation bei rekurrenten Anfällen wird er erneut stationär aufgenommen und längerfristig betreut; die Gruppierung ergibt in diesem Fall die DRG B76C.


    Vor dem Hintergrund der Spielregeln der KFPV 2004 stellt man fest, daß der Patient in der gleichen Basis-DRG landet und damit schon prima vista verdächtig ist auf einen Fall, der mit dem ersten zusammengeführt als eine DRG abgerechnet werden muß.


    Unglücklicherweise macht sich der entsprechende Satz der KFPV an der oGVD des ersten Falles fest, der aufgrund seines \"Ein-Tages-Charakters\" keine solche Angabe besitzt.


    Wir sind eigentlich nicht geneigt, den Fall kampflos abzugeben, da die formalen Kriterien nicht erfüllt sind. Wir wissen allerdings auch schon jetzt, daß es seitens der KK eine lebhafte Diskussion aufwerfen wird.


    Auch wenn das BMGS in Berlin angedeutet hat, die WA-Regelungen überarbeiten zu wollen, wird so etwas erst in 2005 gelten. Eine Aussage, wie man mit solchen Fällen verfahren soll, habe ich nirgends finden können. Letztlich ist die Argumentation über die Fallzusammenführung wegen Komplikationen ebenso fruchtlos, da die chronisch rezidivierenden Erkrankungen nicht als Komplikationen gewertet werden können und diese Form der gemeinsamen Abrechnung auch die oGVD des ersten Falles in die Entscheidung mit einbezieht.


    Hat jemand einen schlauen Vorschlag? :d_pfeid:

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein
  • Hallo Herr Sander, Hallo Forum,



    m.E. haben Sie in diesem Fall nichts zu befürchten. Die Regeln der KFPV 2004 sind eindeutig und abschließend. Dies wurde hier im Forum meines Wissens nach auch schon des öfteren - meist einvernehmlich - so festgestellt.


    Ich könnte mir jedoch vorstellen, daß auf Seiten der KK wie folgt argumentiert wird:


    - Als KH sind Sie dazu verpflichtet sicherzustellen, daß \"eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen unterbleibt\" (§ 17c Abs.1 Nr. 2 KHG)


    - Deshalb wird sich die KK zunächst sehr genau den Abstand zwischen den beiden stationären Aufenthalten ansehen. Liegen diese sehr dicht beisammen, wäre ggf. ein \"Anfangsverdacht\" auf das vorliegen einer vorzeitigen Entlassung gegeben. Auf dieser Grundlage könnte dann eine \"Einzelfallprüfung\" durch den MDK angefordert werden.


    - daraufhin wird der MDK dann diesen Umstand prüfen.


    Hauptsächlich wird es in diesem Fall also um die folgenden zwei Kernfragen gehen:


    1. Wie groß war der Abstand zwischen 1. und 2. Aufenthalt ?


    2. Gibt es Anhaltspunkte für eine frühzeitige Entlassung ?


    Die erste Frage dient zunächst nur der Begründung der Überprüfung. Wenn dann aus Ihrer Falldokumentation ersichtlich wird, daß der 1. Fall \"ordnungsgemäß\" (d.h. nicht verfrüht) entlassen wurde, haben Sie m.E. nichts zu befürchten. Hierbei haben Sie selbstverständlich Anspruch \"Facharztstatus\" beim MDK.


    MfG,


    M. Ziebart

  • Schönen guten Tag allerseits!


    Zitat

    Original von ziebart:
    Als KH sind Sie dazu verpflichtet sicherzustellen, daß \"eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen unterbleibt\" (§ 17c Abs.1 Nr. 2 KHG)


    Dieses Zitat ist zwar korrekt, es folgt im KHG jedoch keine Konsequenz, schon gar nicht die, dass Fälle dann zusammengeführt werden müssten.


    Die Voraussetzungen zur Zusammenführung von Fällen bei Wiederaufnahme sind nach meiner Rechtsauffassung abschließend in § 2 KFPV aufgeführt. Für den Beispielfall kämen die Abs. 1 und 2 formal nicht in betracht, so dass hier nur die Komplikation \"im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung\" zur Diskussion steht. Ich würde dies sogar durchaus weit interpretieren und auch auf unterlassene Leistungen ausdehnen, d.h. man muss sich schon fragen lassen, ob (natürlich aus ex ante Sicht) wesentliche Leistungen unterlassen wurden, die eine Wiederaufnahme verhindert hätten.


    Aber auch dies halte ich im vorliegenden Fall nicht für gegeben, denn die symptomatische Eintagesbehandlung von Krampfanfällen ist durchaus üblich (sonst gäb es wohl kaum die entsprechende DRG) und zumindest wenn der Patient nicht gerade kurz vorher schon einen Krampfanfall hatte wäre zu diesem Zeitpunkt auch nicht zu erwarten gewesen, dass der Patient in kurzer Zeit erneut krampft.


    Im Übrigen müssen nicht Sie nachweisen, dass der erste Fall ordnungsgemäß behandelt wurde, sondern die Krankenkasse bzw. der MDK muss Ihnen nachweisen, dass es sich bei der Wiederaufnahme um eine Komplikation ihrer Behandlung handelt.


    Natürlich ist dies nur eine persönliche, wenn auch, wie ich meine, begründete Rechtsauffassung. Letztlich werden diese Fragen wohl die Gerichte zu klären haben.


    Schönen Tag noch,

  • Hallo Forum, Schönen guten Tag Herr Schaffert,


    Zitat


    Original von Schaffert


    Dieses Zitat ist zwar korrekt, es folgt im KHG jedoch keine Konsequenz, schon gar nicht die, dass Fälle dann zusammengeführt werden müssten.


    Vielen Dank für die Klarstellung, Herr Schaffert. Ich habe mich diesbezüglich vielleicht zu undeutlich ausgedrückt. Wenn Sie sich meinen Post jedoch genau durchlesen, werden Sie feststellen, daß ich die Frage der Konsequenz aus einer Prüfung durch den MDK (bewußt) offen gelassen habe. Ich gehe davon aus, daß \"korrekt\" behandelt wurde. Insbesondere möchte ich niemandem unterstellen, daß Patienten \"aus wirtschaftlichen Gründen\" verfrüht entlassen wurde. Ich wollte Herrn Sander und dem Forum hier lediglich eine mögliche Argumentationslinie der KK bzw. des MDKs zur Diskussion stellen. Allerdings, Herr Schaffert, ist natürlich anzumerken daß mögliche \"Konsequenzen\" aus der Verletzung einer Rechtsnorm (hier §17c Abs.1 Nr. 2 KHG) in dem entsprechenden rechtsnormgebenden Gesetz (hier KHG) bzw. der rechtsnormgebenden Verordnung nicht abschließend geregelt sein müssen.


    Zitat


    Original von Schaffert
    Die Voraussetzungen zur Zusammenführung von Fällen bei Wiederaufnahme sind nach meiner Rechtsauffassung abschließend in § 2 KFPV aufgeführt.


    Hier stimme ich Ihnen voll zu. Wenn Sie sich meinen ersten Post genau durchlesen, werden Sie eben diese Aussage gleich im zweiten Satz wiederfinden.


    Zitat


    Original von Schaffert
    Für den Beispielfall kämen die Abs. 1 und 2 formal nicht in betracht, so dass hier nur die Komplikation \"im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung\" zur Diskussion steht. Ich würde dies sogar durchaus weit interpretieren und auch auf unterlassene Leistungen ausdehnen ...


    Hier interpretieren Sie m.E. etwas zu weit. Eine \"unterlassene Leistung\" ist meiner Ansicht nach keine Komplikation einer KH-Behandlung im Sinne der KFPV 2004, sondern eine \"schuldhafte Handlung\" des Unterlassenden aus der sich dann ggf. weitere rechtliche Konsequenzen herleiten ließen.


    Zitat


    Original von Schaffert
    , d.h. man muss sich schon fragen lassen, ob (natürlich aus ex ante Sicht) wesentliche Leistungen unterlassen wurden, die eine Wiederaufnahme verhindert hätten.


    ... fragen lassen muß man sich dies z.B. bei einer Prüfung durch den MDK ... Eine wesentlich Leistung die z.B. (nicht in diesem Fall sondern allgemein) unterlassen worden sein könnte, könnte die weitere stationäre Behandlung sein. Dies hätte dann eine Wiederaufnahme sicher verhindert.


    Zitat


    Original von Schaffert
    Aber auch dies halte ich im vorliegenden Fall nicht für gegeben, denn die symptomatische Eintagesbehandlung von Krampfanfällen ist durchaus üblich (sonst gäb es wohl kaum die entsprechende DRG) und zumindest wenn der Patient nicht gerade kurz vorher schon einen Krampfanfall hatte wäre zu diesem Zeitpunkt auch nicht zu erwarten gewesen, dass der Patient in kurzer Zeit erneut krampft.


    Auch hier haben Sie meine volle Zustimmung.


    Zitat


    Original von Schaffert
    Im Übrigen müssen nicht Sie nachweisen, dass der erste Fall ordnungsgemäß behandelt wurde, sondern die Krankenkasse bzw. der MDK muss Ihnen nachweisen, dass es sich bei der Wiederaufnahme um eine Komplikation ihrer Behandlung handelt.


    Durch das \"Im übrigen\" fühle ich mich irgendwie angesprochen. Deswegen möchte ich auch hier noch einmal klarstellen, daß ich in meinem vorherigen Post dies auch gar nicht behauptet habe. Das Gegenteil ist der Fall:


    Zitat


    mein vorheriger Post:
    [...]
    - daraufhin wird der MDK dann diesen Umstand prüfen.
    [...]



    Zitat


    Original von Schaffert
    Letztlich werden diese Fragen wohl die Gerichte zu klären haben.


    Ich hoffe, daß in dem geschilderten Fall daß Problem auch ohne die Gerichte zu klären sein wird. Warum denn Streiten wenn man auch diskutieren kann ... In diesem Sinne,



    MfG,



    M. Ziebart

  • Schönen guten Tag Herr Ziehbart!


    Ich wollte Ihnen nicht widersprechen, sondern nur ergänzen. Ich denke, wir gehen in dieser Diskussion doch weitgehend konform.


    Schönen Tag noch,

  • Guten Tag zusammen,


    herzlichen Dank für die Beitrage, die für meinen Geschmack genau das wiedergeben, was man zu diesem Fall befürchten muß: keine eindeutige Lage. Formal können wir sicher die separate Abrechnung von zwei Fällen rechtfertigen, die enge zeitliche Beziehung zwischen den geschilderten Aufenthalten läßt vor meinem geistigen Auge allerdings schon wieder Schriftsätze in größerer Stückzahl auftauchen.
    Daneben habe ich in den Beiträgen auch schon wieder das Wort \"Gericht\" entdeckt, und mal unabhängig davon, ob das für den konkreten Fall die logische Konsequenz ist, zeigt mir die Diskussion, daß wir uns noch in vielerlei Hinsicht auf recht unbeackertem Boden bewegen.
    Ich möchte die Hoffnung auf das kommende Jahr nicht überstrapazieren, allerdings wären solche Fragen vielleicht im BMGS auf dem Wege der Anpassung der Abrechnungsregeln zu klären.

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein