MDK - Kein Widerspruchsgutachten

  • Guten morgen liebes Forum,


    seit längerer Zeit haben wir immer mehr Probleme mit einigen großen Kassen, was den Ablauf bzgl. der MDK-Begutachtungen betrifft.


    Es war bis jetzt immer so, daß wir in der Einzelfallprüfung das Gutachten direkt durch den MDK bekamen. Wenn unsere Ärzte anderer Meinung waren, haben wir eine ausführliche Stellungnahme geschrieben und damit gegen das Gutachten Widerspruch eingelegt. Daraufhin hat der MDK ein Widerspruchsgutachten erstellt, so daß unsere Stellungnahme noch einmal berücksichtigt wurde. Nach diesem 2. Gutachten wurde die RG entweder geändert oder die Sache wurde an den Anwalt weitergegeben.


    Ein Mitarbeiter der KK teilte mir nun telefonisch mit, daß es ja überhaupt keinen Anspruch auf ein Widerspruchsgutachten gäbe und die Kasse und der MDK dies nur aus reiner Nettigkeit tun würden. Ein paar Tage später erhielt ich für ca. 10 Fälle ein Schreiben der KK, daß unsere Widersprüche gegen das 1. Gutachten eingegangen seien und der MDK in einer Vorberatung zu der Meinung gekommen sei, daß aus unseren Widersprüchen keine neuen medizinischen Begründungen hervorgehen.


    Meine Frage jetzt: Gibt es ein gesetzlich geregeltes Ablaufverfahren für den MDK. Ist er im Recht, auf unseren Widerspruch nicht zu reagieren, sondern nur die Kasse vorzuschicken? Oder gibt es evtl. sogar ein Gerichtsurteil, daß sich mit diesem Thema befasst?


    Ich bin sehr gespannt auf Ihre Antworten. Vielen Dank.


    LudiII

  • Moin LudiII, Hallo Forum,



    Die Frage läßt sich ohne Kenntnis des Bundeslandes nicht beantworten. Die \"Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung\" wird gem. § 112 SGB V durch zweiseitigen Vertrag zwischen den Landesverbänden der KKn mit der Landeskrankenhausgesellschaft geregelt.


    Eine gute Informationsquelle diesbezgl. wäre deshalb der Justiziar Ihrer Landeskrankenhausgesellschaft.


    MfG,


    M. Ziebart

  • Hallo LudiII,


    der Mitarbeiter der Krankenkasse sollte sich zum besseren Verständnis der Sachlage einmal die Ausführungsbestimmungen zum §17c KHG durchlesen. Dort wird die Möglichkeit eines Dissens zwischen MDK-Gutachter und Klinikarzt in das Regelwerk einbezogen ( -> \"Schlichtungsausschuß\", s.h. §2(9) des Prüfverfahrens ).


    Gruß
    Ralf Hammerich

  • Hi, Herr Hammerich,


    ich fürchte, hier liegt ein Missverständnis vor. Wenn ich die Ursprungsfrage richtig gelesen habe, handelt es sich um Einzelfälle. die regelt immer noch der § 275 SGB V. Ein widerspruchsverfahren ist im gesamten System des SGB V in der Krankenhauseinzelfallbegutachtung überhaupt nicht implementiert, anders zum Beispiel bei Begutachtungen des MDK über den vertragsärztlichen Bereich, hier regeln die Bundesmantelverträge.


    Da es sich eben nicht um Stichprobenprüfungen nach § 17c KHG in den angesprochenen Fällen handelt, hilft auch ein Hinweis auf die Rahmenempfehlungen nicht.


    lieben Gruß


    fuge

  • Hallo Herr Fuge, hallo LudiII,


    Sie haben Recht bzgl. der Einzelfallprüfung und der bisherigen Rechtssituation nach §112 / §275.


    Eigentlich wollte ich damit ausdrücken, dass den Vertragspartner die teilweise komplizierten Fallkonstellationen bekannt sind und zur Vermeidung von zusätzlichem Ärger bei der Stichprobenprüfung ein konsertiertes Verfahren verabschiedet wurde.


    Einen Kassenmitarbeiter konnte ich durch den Verweis auf §17c von seiner Auffassung abbringen, da ja die Ausgestaltung der o.g. auch schon ein paar Tage her ist.


    MfG aus dem sonnigen Berlin
    Ralf Hammerich

  • Hallo Herr Hammerich,






    Trotz des Hinweises von Herrn fuge scheint Ihr \"Missverständnis\" immer noch nicht beseitigt. Es freut mich ja für Sie, dass Sie diese absurde Argumentation einmal erfolgreich anwenden konnten, dennoch sollten Sie auch (oder gerade) in Berlin nicht davon ausgehen, dass Ihnen mehr naive Kassenmitarbeiter dieser Sorte begegnen. Für die \"Aufmerksamen\" sollten Sie an Ihrer Argumentation arbeiten und nicht weiter Äpfel mit Birnen kreuzen. :d_zwinker:



    Gruß,



    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Lieber Kassenfürst,


    erachten Sie meine Argumentation als absurd ?


    Es gibt durchaus auch KassenmitarbeiterInnen, die in der Realität leben und nicht nur eindimensional ausgerichtet sind.


    Auch heute war es wieder möglich ;-)


    Gruß
    Hammerich

  • Guten Tag Forum und insbesondere Herr Hammerich.


    Ich schließe mich der Empfehlung des Kassenfürsten aus einem anderen Thread an: Ball flachhalten. Wenn Sie im Rahmen einer Einzelfallprüfung erfolgreich mit dem §17 argumentieren und das dann auch noch hier im Forum stolz verkünden, dann provozieren Sie natürlich Widerspruch. Vielleicht haben Herr ToDo und ich Ihren vorletzten Beitrag ja nur missverstanden, ganz klar ist mir immer noch nicht, was Sie sagen wollten..


    Schöne Grüße.

    Dr. Peter Leonhardt
    Neurologe
    Arzt für Med. Informatik
    Med. Controlling



    I'd rather have a full bottle in front of me than a full frontal lobotomy

  • Was ist das nur, was kann es sein ?
    Schon wieder spüre ich heute \"bad vibrations\"...
    Liegt\'s am Wetter oder stellt sich gerade mein Hormonhaushalt um ?
    Das wird\'s wohl sein... :i_kloguck:


    In diesem Sinne
    B. Sommerhäuser :i_beten1:

  • Hallo Herr Hammerich, hallo Forum,


    ich will es ganz ohne bad vibrations versuchen (nur Ihnen zu Liebe, Herr Sommerhäuser :d_pfeid: ).


    Fakt ist, dass Sie in Ihrem Beitrag den Kassenmitarbeitern aus dem Eingangsfall die Kenntnis der Sachlage abgesprochen haben. Das ist falsch. Die Sach- und damit Rechtslage haben Sie verkannt! Das ist übrigens nicht bloß meine Meinung, sondern rechtlich verankert.


    Fakt ist, dass Sie natürlich argumentieren dürfen, wie Sie wollen. Das habe ich Ihnen nicht ausreden wollen und den Erfolg (auch den heutigen) gönne ich Ihnen von Herzen. Der Hinweis darauf, dass diese Argumentation rein sachlich und rechtlich von einem KK-Mitarbeiter nicht akzeptiert werden muss, sollte aber unstrittig sein.


    Und Fakt ist auch, dass ich in der Realität lebe. Und meine Realität ist, dass ich keinem Krankenhaus in diesem Lande (und schon gar nicht in Berlin) zu meinen Gunsten mit Vernunft kommen kann, wenn zu Gunsten des Krankenhauses gesetzlich etwas anderes geregelt ist. Das ist übrigens kein Vorwurf, sondern absolut verständlich und legitim.


    Logischer Schluss ist aber auch, dass wenn ein Widerspruchsverfahren bei der Einzelfallprüfung nirgendwo geregelt ist, Sie mir das nicht vorschreiben können. Ihre Möglichkeiten als Krankenhaus sind doch abschließend geregelt.


    Zahlt die Kasse, muss sie aufgrund des MDK-Gutachtens klagen. Zahlt sie nicht, können Sie klagen und zusätzlich ab Fälligkeit Verzugszinsen berechnen. Warum wollen Sie ein Widerspruchsgutachten? Wir legen übrigens Widersprüche dem MDK vor und eine Änderung des Erstgutachtens ist mir persönlich in weniger als einem Prozent aller Fälle untergekommen.


    Ich wollte Sie nicht angreifen, aber so sehe ich die Realitäten (und so wie es aussieht nicht nur ich, siehe die Beiträge von Herrn Dr. Leonhardt und fuge)


    Gruß,



    ToDo



    P.S.: Herr Sommerhäuser, sind Sie wenigstens ein bisschen stolz auf mich???

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo, ToDo

    Zitat


    Original von ToDo:
    [...]
    P.S.: Herr Sommerhäuser, sind Sie wenigstens ein bisschen stolz auf mich???


    Ich glaube, dass dies nicht \"die Rolle spielt\". Ich bin froh (nicht stolz), wenn die natürlichen \"Gegenparts\" sich nicht anfeinden, sondern sachlich ihre Meinungen zur Diskussion stellen (ausdrücklich: BEIDE Seiten). Es gibt hier bei myDRG eine Möglichkeit dazu, die ich zu verantworten habe. Sie haben - wie auch die mitdiskutierenden Krankenhausvertreter - bisweilen \"Haare auf den Zähnen\". Sie (und auch die o.g.) werden mir nachsehen müssen, dass ich in solchen Fällen manchmal als \"Bremser\" fungiere, dies aber hoffentlich in ausgewogenem Maße. Und das Telefon gibt es zur Not ja auch noch.


    Gruß
    B. Sommerhäuser

  • Hallo, Forum,
    tach, Herr Sommerhäuser,


    also, das mit den Haaren auf den Zähnen finde ich einen ziemlich widerlichen Schönheitsmakel. Aber Sie meinen sicher nicht mich.


    Zum Thema: Was aber schon jetzt aus den Posts klar ist, erscheint mir, dass eine Argumentation, die im Einzelfall zum Erfolg führt, dennoch zu einem Pyrrhus-Sieg werden kann.


    Glauben Sie mir, Herr Hammerich, irgend wann einmal bekommt der oder die MA aus der KK auch mit, dass Sie hier zumindest bedenklich argumentiert haben. Dann haben Sie und die anderen MA eines KH vermutlich einen verbiesterten Gegenüber.


    Darüber hinaus, und da predige ich möglicherweise Wiederholtes, ist es für mich nicht sinnführend, dass durch Winkelzüge letztlich die Systematik möglicherweise nachhaltig gestört wird.

    Gruß
    Dieter R
    MA einer KK