Hallo Forum,
ich habe ein kleines Problem...
Viele Krankenhäuser beschweren sich über die Anzahl an MDK Begutachtungen, aber in einigen Fällen sind die entsprechenden Häuser selbst Schuld...
Wenn ich schon \'relativ\' ausführlich zu bestimmten Fällen Stellungnahmen des Krankenhauses anfordere und in meiner Fragestellung auf bestimmt Dinge eingehe, die aus Sicht der Krankenkasse zu überprüfen sind, dann sollte der entsprechende Krankenhausarzt doch bitte auch darauf eingehen um unnötige Begutachtungen zu vermeiden.
z.B. Ich hatte ein KH angeschrieben, wir möchten den Einzelfall überprüfen, da aus den übermittelten Daten nicht zu erkennen war, warum es sich bei der Behandlung um akute Krankenhausbehandlung handle, ob ggf. eine Reha-Behandlung in Vordergrund stehe und wieso ambulante Behandlung am Wohnort nicht ausreichend ist(Aufnahmediagnose. Tinnitus bei HWS Syndrom / OPS: intensive Physiotherapie, HBO - die ja für Tinnitus sowieso keine Kassenleistung ist). Einweisender Arzt Sportmedizinier, nach weiterer Pruefung keine aktuelle (Mit-)behandlung beim HNO Arzt, keine ambulant durchgeführte Tinnitustherapie o.ä. Nach Rücksprache mit dem Versicherten erfolgte die stationäre Aufnahme nur, weil ambulant keine HBO durchgefürt werden konnte, von eine ambulanten Behandlung, ggf. im ortsnahen Tinnitus Therapie Zentrum hatte er bisher nichts gehört. (all das in ein paar netten Worten dem Krankenhaus übermittelt)
was bekommen wir als Stellungnahme dazu vom Krankenhaus? eine Stellungnahme, Umfang knapp eine Seite, aufgeführt in Klarschrift die bereits per DTA übermittelten Diagnosen, die durchgeführten Prozeduren und ein paar \'unfreundliche\' Sätze was wir uns als KK überhaupt einbilden würden solche Fälle zu hinterfragen... Und das ganze für einen KH Aufenthalt von 28 Tagen...
In diesem aus laienhafter Sicht doch recht fragwürdigen Fall muss nun eine MDK begutachtung stattfinden, da sich der behandelnde Professor auch nach telefonischer Rücksprache weigert auch nur irgendeine weitere Stellungnahme dazu abzugeben. Vielleicht hätte eine freundliche Stellungnahme zu dem Aufenthalt ja schon etwas Licht in die Angelegenheit gebracht und ggf. eine MDK Stellungnahme vermieden. So muss nun nach 6 Wochen (so lange hatte die 1. Stellungnahme auf sich warten lassen) eine Kopie des KH Entlassungsberichtes o.ä. für den MDK angefordert werden. Wenn wir als KK die Abgabenachricht erhalten geht unser Auftrag zum MDK und das Gutachten kann man so in 6-12 Wochen erwarten.
In anderen Fällen legt das KH nach ausführlichem MDK Gutachten Widerspruch ein, medizinische Begründung soll später folgen. Nach mehrmaliger Erinnerung an die Begründung des Widerspruchs und mittlerweile einem Brief an den Geschäftsführer liegt bisher (fast 8 Monate) keine Stellungnahme vor. Der bezahlte Rechnungsbetrag von ca. 50.000€ wurde bereits zurück gefordert und da nun bereits wieder 3 Wochen vergangen sind und Nichts geschehen ist, geht der Fall zum nwalt und wahrscheinlich vor Gericht...
Gibt es irgendwo eine Grundlage, was eine Stellungnahme des Krankenhauses enthalten muss (z.B. wie hier in NRW der medizinische Kurzbericht), kann man \'Vertragsstrafen\' verhängen wenn trotz mehrfacher Aufforderung keine entsprechenden Daten übermittelt werden? Und in welcher Zeit muss ein KH irgendwie Stellung nehmen oder ggf. zu unrecht abgerechnete Leistungen zurückerstatten bevor ich es direkt verklagen muss?