Wiederaufnahme bei Komplikation nach selbstfinanzierter "Schönheit-OP"

  • Hallo liebes Forum,

    eine Pat. hat sich eigenfinanziert einer Bauchdeckenfettreduktionsoperation (Abdominoplastik) unterzogen und idt entlassen worden Danach mußte sie bei Wundheilungsstörungen mehrfach wieder aufgenommen und revidiert werden bis zur entgültigen Heilung.
    Wir hatten probiert, über die Kodierung L03.3 (Phlegmone am Rumpf) die Folgeaufnahmen über die GKV abzurechnen. Diese besteht auf der T81.4 und will garnichts bezahlen, da es sich um Komplikationen des ersten, selbstfinanzierten Eingriffs handle.

    1. Kann die GKV sich da komplett rausziehen ?
    2. Falls nein, wie sieht es aus mit der Fallzusammenlegung von Aufenthalten privat und GKV-finanziert ?
    3. (ich hoffe nicht zu sehr am Thema vorbei) Falls die GKV sich rausziehen kann, muß dann die Pat. die Komplikationsbehandlungen tragen oder die Haftpflicht des Operateurs ?

    Hat jemand in diesen Dingen Erfahrung ?

    Vielen Dank !

    Hans-Peter Brickwede
    MedController-greenhorn

    Non me pudet fateri nescire, quod nesciam

  • Hallo, Herr Brickwede,

    also, ich habe ein wenig die Stirn gerunzelt, als ich Ihre Mitteilung über die Verschlüsselung L03.3 gelesen habe. Wem wollten Sie denn da was Gutes tun? -

    Beachtlich immerhin, dass die KK hier den richtigen Code erkannt und richtigerweise den von Ihnen mitgeteilten nicht akzeptiert.

    Ansonsten stellen sich für mich noch Fragen mit möglichen Antworten:

    1. Ist Ihr Haus DRG-Haus? Dann wäre noch zu klären, wie viel hier über Komplikation abzuhandeln wäre. Sollte hier keine Komplikationsparameter greifen, halte ich es persönlich nicht für angemessen, wenn Ihr Haus (möglichen) Murks der Patientin anlastet. Die finanzielle Schadloshaltung für Ihr Haus ist ja immer noch über die von Ihnen erwähnte Haftpflicht möglich.

    2. Ihre Frage, ob sich die KK hier heraushalten kann, ist sicherlich heikel. Meiner Ansicht nach ist immer dann, wenn ein Krankheitswert vorliegt und ein Freistellungsanspruch nach § 39 SGB V besteht, die KK mit im Boot. In einem ähnlich gelagerten Fall habe ich so entschieden und dann unmittelbar den Regress veranlasst. Bisher jedenfalls bezahlt die KK ja auch in Fällen von Autoaggressionen oder Sportunfällen.

    Im Übrigen: Das fragliche KH hat hier gar nicht erst Zaubertricks versucht, sondern die Sachlage eindeutig klargestellt. Wobei hier allerdings das KH nicht der Durchführer der Schönheits-Op war.

    Gruß
    Dieter R
    MA einer KK

  • Hall Herr R,

    die Verschlüsselung L03.3 kam nicht von mir.

    Wir sind DRG-Haus.
    Entschuldigen Sie die Nachfrage: Was meinen Sie mit \"über Komplikation abhandeln\", die Fallzusammenlegung bei Wiederaufnahme?

    Und in 2.) Sie haben also zunächst gezahlt, um dann über Regress (gegen KH oder Operateur?) das Geld wiederzubekommen?

    Brickwede

    Non me pudet fateri nescire, quod nesciam

  • Hallo DR,

    Zitat


    Original von DR:

    halte ich es persönlich nicht für angemessen, wenn Ihr Haus (möglichen) Murks der Patientin anlastet.

    ich möchte an dieser Stelle mal anmerken, daß nicht jede Komplikation im Krankenhaus unter dem von Ihnen so herrlich plakativ benutzten Begriff \"Murks\" subsummiert werden kann. \"Murks\" impliziert den Kunstfehler-Gedanken oder die nicht sachgerecht erbrachte Leistung. Es gibt jedoch, auch wenn Sie das hier gar nicht gerne hören wollen, auch die nicht fahrlässig verschuldete, sondern die auch bei Anwendung aller Sorgfaltsregeln unvermeidbare Komplikation. Ich möchte Sie daher ausdrücklich bitten, bei solchen Sachverhalten - nicht nur hier im Forum, sondern auch im sonstigen Leben - mit dem Begriff \"Murks\" zurückhaltend umzugehen.

    Für den konkreten Fall gilt, daß nach meinem Empfinden nicht unbedingt die KK außen vor bleiben kann, allerdings auch längerfristig nicht. Das schöne Beispiel mit dem Sportunfall haben Sie selbst schon erwähnt.

    Für den betroffenen Patienten gilt nach meinem Verständnis zwar, daß bei einer selbstfinanzierten Leistungen auch im KH die Maßstäbe zur Entgeltermittlung wie bei der GKV angelegt werden können (Leistungen der PKV werden schließlich auch zunächst nach dem Katalog der KFPV berechnet), allerdings kenne ich keine Regelung zur Fallzusammenführung bei Wiederaufnahme nach Komplikationen, da sich der Geltungsbereich der Verordnungen nicht auf den privatrechtlichen Sektor erstreckt.

    Gibt es eigentlich noch keinen Juristen hier im Forum ???

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein

  • Hallo, Herr Brickwede,

    ja, so ist es. Wir haben die Kosten übernommen und sind dann sofort in Regress gegangen.

    Hallo, Herr Dr. Sander,

    ich denke, wenn Sie die beiden Ausgangspost genauer gelesen hätten, wäre Ihr Zorn sicherlich gemäßigt gewesen.

    ad 1) Schon im Ausgangspost wird von einem möglichen Schadenersatz über die Haftpflicht gesprochen. Zur Feststellung, dass bei einer \"Normal-\"Komplikation die Haftpflicht nicht leistet, bedarf es nicht eines von Ihnen herbeigesehnten Juristen.

    ad 2) Durch den Klammereinschub \'möglich\' habe ich den Begriff Murks schon unter eine Kondition gesetzt. Dass es zu Komplikationen kommen kann, die nicht einer Fehlleistung zuzuordnen sind, ist sogar mir nicht verborgen geblieben. Aber trotzdem, danke für den Hinweis.

    Darüber hinaus denke ich, dass ich ja eindeutig zur Leistungspflicht Stellung genommen habe.

    Zum Schluss: Man muss auch schon einmal Zoff aushalten können und anschließend ein Bier zusammen trinken können. Ich habe ja auch keinen direkt angegriffen. Aber streiten will ich mich hier wirklich auch nicht und lieber auf einen Ausdruck verzichten, der eh nur gelegentlich Spaß macht. Um so mehr, da ich schon den einen oder anderen Post von Ihnen zu schätzen wusste.

    Gruß
    Dieter R
    MA einer KK

  • Hallo DR,

    auch wenn es schon spät ist, gebietet es doch die Höflichkeit, noch heute auf Ihre Antwort zu reagieren:

    @\"Murks\": vor dem Hintergrund meiner bisherigen Beiträge können Sie vielleicht auf die Idee kommen, daß ich Ihnen nicht direkt unterstellen möchte, Sie würden über so einen Aspekt nicht nachdenken und jede fehlgeschlagene Behandlung direkt unter \"kuck mal, wieviel Arzt der Patient wieder aushalten muß!\" absortieren. Aber gerade, weil in diesem Fall eine so abwegige Haltung so herrlich nahe liegen kann, sollten die Kombattanden in einem solchen Forum eher Abstand von solchen Begrifflichkeiten nehmen - weil sie alle diese Gefahr kennen und vor allem deswegen auf mydrg diskutieren, weil sie ein Interesse an ehrlicher und fairer Auseinandersetzung haben. Daher ist meine Äußerung als Zorn mißinterpretiert (kommt ja auch manchmal im Zungenschlag schlecht rüber) sondern Ausdruck von Sorge. Ich denke auch, daß wir gar nicht so weit von einander entfernt sind, auch wenn vielleicht MA - KK und KH - MedCo natürliche Feinde sind :d_zwinker: .

    @Jurist: bezieht sich vor allem darauf, daß gelegentlich die Beteiligten auch mal den unabhängigen juristischen Beitrag bräuchten. Ich für meinen Teil kann für mich nur angelesenes juristisches Halbwissen vermelden, da wäre ein Fachmann im Forum (vielleicht als Admin im Abrechnungsforum??) ) für die Sache manchmal hilfreich.

    Bier: ich mache jetzt ein kühles Pils-Bier auf (20.44 Uhr); für ein gemeinsames Bier (guter Vorschlag) müßte DR nur aus dem Schatten der Anonymität heraustreten, dann schmeiße ich die erste Runde. :biggrin:

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein

  • Hallo Herr Brickwede, Hallo Forum,

    nochmal zum ursprünglichen Thema zurück.

    Ich würde folgendermaßen vorgehen:

    Erfolgt die Wiederaufnahme als Komplikation innerhalb OGVD werden die Fälle gemäß KFPV zu einer DRG zusammengafasst und durch den selbstzahlenden Patienten bezahlt. Sie haben wahrscheinlich die DRG K07Z abgerechnet, so dass sich die schweregradsteigernde Komplikation in der Abrechnung nicht auswirkt.

    Erfolgen die Wiederaufnahmen außerhalb der OGVD können sie der gesetzlichen Kasse in Rechnung gestellt werden, sofern es sich um einen stationär behandlungsbedürftigen krankhaften Befund handelt.

    Die Ursache für die Entstehung des krankhaften Befundes ist im Krankenkassenrecht irrelevant. Wenn nach einem privat finanzierten Eingriff oder auch einer selbst verursachten Schädigung eine Komplikation oder ein Schaden auftritt, der für sich allein genommen einen krankhaften Befund darstellt, so ist die gesetzliche Krankenversicherung primär für die Behandlung leistungspflichtig. So werden bei aufgetretenen Komplikationen nach selbst finanzierter Brustvergrößerung mit Silikon-Implantaten die Kosten für eine erforderliche Krankenhausbehandlung durch die gesetzliche Krankenversicherung übernommen. Auch Folgeschäden nach selbst finanzierter Medikation, zum Beispiel einen Gelenkinfekt nach Injektion eines nicht als Leistung der GKV zugelassenen Medikaments, werden übernommen. Nur nachrangig könnte bei einem evtl. nachgewiesenen Behandlungsfehler eine Ersatzleistung erfolgen.

    Es gibt wohl ein SG-Urteil zur Kostenübernahme bei Komplikationen nach Brustimplantataten, das ich nicht kenne, aber sehr daran interessiert wäre. Falls jemand im Forum ein SG-Urteil zu diesem Thema kennt, wäre ich um eine Rückmeldung dankbar.

    Viele Grüße aus Frankfurt

    P. Möckel