G-AEP Kriterien und Operationen

  • Guten Morgen Forum,


    In den G-AEP Krtiterien wird unter Punkt C abgefragt, ob
    1. Eine Operation unstrittig nicht ambulant erbracht werden kann oder
    2. Es sich um eine Leistung handelt, die im Katalog nach $115 mit * gekennzeichnet ist, also in der Rgel ambulant zu erbringen ist.


    Wie verhält es sich denn bei OPs wie zum Beispiel Hernien,
    die ja auch ambulant erbracht werden können aber nicht mit * gekennzeichnet sind? Ist eine stationäre Aufnahme weiter problemlos möglich?


    Gruß M Korbie

  • Guten Morgen Herr Korbie,


    es gibt hier im Forum (auch hier im Board) eine Reihe von Empfehlungen zur Integration der G-AEP-Kriterien und der Regelungen zum §115 bzw. der Ausnahmen von der ambulanten Leistungserbringung (leicht mit der Such-Funktion auffindbar, ich will sie nicht alle wieder hier aufführen). Damit bekommt man zumindest im Moment eine halbwegs strukturierte Dokumentation hin, aus der der Entscheidungsprozeß in Ihrem Haus ersichtlich ist. Allerdings schützt das nicht vor Anfragen, sondern gibt Ihnen nur vernünftige Argumente in die Hand, die Sie sonst vielleicht in der Dokumentation vergeblich suchen.
    Der Grenzbereich zwischen ambulanter und stationärer Behandlung ist nach meinem Empfinden für die offene Schlacht freigegeben; die LH-Operation werden im nächsten Katalog vielleicht schon ein Sternchen haben, und ohne das Kennzeichen taucht dann möglicherweise die Galle auf ?!?!?!?

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein
  • Guten Morgen Herr Korbie,
    Mit den [c=#880000][/code]Nicht-Sternchen Leistungen[c=#5b0000][/code] haben wir bereits seit längerer Zeit täglich zu tun. Gerade die Herniotomien und hier insbesonders die \"offenen OP`s\" werden hier in RLP von mehreren Kassen auf ambulantes Potential abgeprüft, so dass wir bereits seit 1 Jahr das §115 Tatbestandsformular mit Ergänzung der G-AEP Kriterien vor der stationären Behandlung abprüfen. Auch der MDK hat hierzu in RLP ein Formular entwickelt und akzeptiert die stat. Behandlung, wenn die Kriterien erfüllt sind. Das heisst in der Praxis :
    lap. Hernien in der Regel 1 Berechnungstag stationär (DRG mit Abschlag)
    off. chir. Hernie Kriterienerfüllung nach §115b 1 Tag (DRG mit Abschlag)


    Auch andere Leistungen aus dem §115 er Katalog ohne Sternchen werden abgeprüft wie : Radiusfrakturen, Meniskusresektionen, Prostatastanzbiopsien und viele andere mehr.
    Die Kasse argumentiert: es gäbe auch Leistungen die unstrittig ambulant seien und erst gar nicht im Katalog aufgeführt seien.


    Wenn man das gesamte ambulante Potential addiert kommt eine erhebliche Fallzahl zusammen.

    Kurt Mies

  • Schönen guten tag allerseits!


    Zitat

    Original von A. Sander:
    Der Grenzbereich zwischen ambulanter und stationärer Behandlung ist nach meinem Empfinden für die offene Schlacht freigegeben; die LH-Operation werden im nächsten Katalog vielleicht schon ein Sternchen haben, und ohne das Kennzeichen taucht dann möglicherweise die Galle auf ?!?!?!?


    ...und wieder alles auf dem Rücken der Leistungserbringer, denn der Krankenkasse gegenüber müssen sie ausführlich dokumentieren, warum sie die Leistung stationär erbracht haben und wenn ambulant etwas schiefgeht, müssen sie dem Richter gegenüber dokumentiert haben, warum der Patient für eine ambulante Behandlung geeignet war. Diese Kriterien sind auch nicht zu verachten un beinhalten Dinge wie ausreichende häusliche Versorgung, sprachliches und interlektuelles Verständnis usw.


    Mein Vorschlag: MDK-Ärzte und/oder Krankenkassen zahlen die Haftpflichtversicherung der behandelnden Ärzte!


    Schönen Tag noch,

  • Hallo Forum,
    guten Tag Herr Kmies, Herr Korbies und Herr Schaffert!


    Ich teile Ihre leidvollen Erfahrungen mit dem Prüfungsverhalten der KK (respektive MDK). Insbesondere kleinere Kassen scheinen bei uns o.g. Fälle systematisch erst auf primäres, dann auf sekundäres Fehlbelegungspotenzial zu prüfen (der Begriff \"Einzelfallprüfungen\" wird dabei sehr gedehnt). Das macht eine Menge Arbeit.


    Die KK argumentieren dabei auch bei nicht-*-Leistungen mit $ 39 SGB V: \"Anspruch auf vollstationäre Behandlung\" besteht nur dann, \"wenn (...) das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung (...)erreicht werden kann.\"


    Für die Begründung der stationären Aufnahme nutzen wir bei diesen Anfragen sowohl die Ausnahmetatbestände nach §115b, als auch die G-AEP-Kriterien (wenn vorhanden).


    Ansonsten gibt es ein BSG-Urteil des Landessozialgerichts Reheinland-Pfalz(L 5 KR 99/03), wonach die stationäre Behandlung auch bezahlt werden muss, wenn sie erbracht wurde, auch wenn sie im Grunde ambulant zu erbringen gewesen wäre.
    Hier könnte sich also auch eine Klage lohnen...


    Mit freundlichen Grüßen
    Sabin

    ?( Senta Sabin
    Medizincontrolling u. Abrechnungsmanagement
    Klinikum Wolfsburg

  • Sehr geehrter Herr Schaffert,


    da der Gesetzgeber ja im 115 b mehr als die von Ihnen genannten Haftpflichtträger auflistet(\"..Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam, die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren...\"), möchte ich schon vorschlagen, auch die DKG, die KH-Träger usw. an den Haftpflichtkosten zu beteiligen, dann kommt mehr zusammen. Die Verantwortlichkeit für den Katalog einseitig bei Kassen und/oder MDK zu suchen ist m. E. so nicht korrekt, oder hat die \"Leistungserbringer-Seite\" nicht auch die Doku-Pflicht sowie den gesamten Vertrag nach 115b unterschrieben???


    Schönen Abend noch


    fuge