Gutachten die man nicht immer versteht

  • Hallo,liebes Forum


    Schlage mich gerade mit einem Gutachten rum,
    welches ich nicht ganz nachvollziehen kann.
    Pat. kommt mit Herzinfarkt,wird zur Katheteruntersuchung
    in eine andere Klinik verlegt.Dort wird KHK mit
    operationsdedürftigem Befund festgestellt.Pat.zu
    uns zurück verlegt,da OP erst 15 Tage später durchgefürt
    werden kann.Die stationäre Behandlung ist erforderlich.
    Jetzt wurde natürlich die OGVD geprüft,der Gutachter
    sagt:Verlegung zur Diagnostik war zeitgerecht.Rückverlegung
    in unser Haus jedoch nicht,und warum die OP erst so
    spät erfolgte ist nicht nachvollziehbar.Ein Organisationsmangel
    von KH B liegt vor,was durch unser KH nicht zu beeinflussen war.
    Eine zwischenzeitliche Entlassung wäre nicht möglich gewesen.
    So und nun stellt sich mir die Frage warum ich jetzt
    an die Kasse die Zuschläge zurück zahlen soll???
    Wir können doch garnichts dafür.Sogar laut Gutachten.
    Was kann ich dagegen tun?????
    Bin für Ratschläge wie immer dankbar.


    Gruß Zabi

  • Hallo,


    klingt ja nach einem spannenden Fall.


    Also an Ihrer Stelle würde ich das Organisationsverschulden der operierenden Klinik klären. Darauf stützt sich ja das Gutachten in seiner Argumentation. Ich glaube voll ausgelastete OP-Kapazitäten, kann man kaum als Organisationsverschulden bezeichnen (ich denke das wirds wohl gewesen sein).


    Also würde ich mich mit der anderen Klinik kurzschliessen und dann einen Widerspruch gegen das Gutachten formulieren. Klar würde ich als Kasse auch nicht die \'sinnlose\' Zeit bezahlen wollen, weil jemand keinen OP-Termin bekommt....aber diese Fälle werden sich ja künftig kräftig häufen, da ja gerade in der Chirurgie viele Abteilungen geschrumpft werden und die vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit stand ja hier ausser Zweifel.


    Und letztlich wäre es schon nett hierzu mal ein Bundessozialgerichtsurteil zu sehen, da es sich hier ja um ein grundsätzliches Problem handelt.


    Wie sehen das den die anderen hier (bes. auch die Kassenvertreter), wer muss bei mangelnden OP Kapazitäten, den (klar nach AEP notwendigen)vollstationären Aufenthalt finanzieren, der bei sofortiger OP gar nicht angefallen wäre (also Im DRG-System O-GVD-Tage)?


    Gruß

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

  • Zitat


    Original von Zabi:


    Schlage mich gerade mit einem Gutachten rum,
    welches ich nicht ganz nachvollziehen kann.



    Hallo Zabi,


    ich rekapituliere noch einmal, damit ich nichts durcheinander bringe und komplettiere den Fall bis zur definitiven Versorgung:


    Sie sind in KH A. Pat. landet primär bei Ihnen, also:


    KH A: Infarktdiagnose, primäre Versorgung, dann Verlegung
    KH B: Übernahme, Koronardiagnostik, Indikationsstellung, Rückverlegung
    KH A: Rückübernahme, konserverative Therapie, \"Warten auf OP\", Verlegung
    KH B: Übernahme, operative Versorgung, Entlassung, z.B. in Reha-Klinik


    Dies bedeutet, daß die Fälle in beiden Häusern \"zusammengeklebt\" werden müssen und jeweils als ein Fall abgerechnet werden, wenn die Kette nicht unterbrochen wurde. Bei Ihnen ist der Gesamtfall ohne Ihr Verschulden oberhalb der oGVD. Eine Zurückerstattung der oGVD-Zuschläge kommt sicher nicht in Frage, nach meinem Empfinden brauchen Sie sich auch nicht mit dem anderen Haus abzustimmen. Die Notwendigkeit der stationären Behandlung steht für nicht zur Diskussion. Ich würde also entspannt abwarten, da man Ihnen nicht nachweisen bzw. vorhalten kann, Sie hätten in Ihrem Haus den innerklinischen Behandlungsablauf \"straffen\" können, um die oGVD-Überschreitung zu vermeiden.


    Daneben: Sie sprachen von Gutachten - ist das vom MDK?

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein
  • Zitat


    Original von A. Sander:
    Ich würde also entspannt abwarten, ....



    Guten Abend,


    ich auch...





    Der Gutachter macht es sich leider viel zu einfach.


    „Obwohl die Zahl der Herzoperationen mit einer Herz-Lungen-Maschine in den 79 Herzchirurgie-Zentren in Deutschland 2002 gegenüber dem Vorjahr um 399 zurückging, gibt es immer noch eine Warteliste für Patienten, die sich dringend einer solchen Operation unterziehen müssen. 2002 standen 5 573 Patienten auf der Liste, 270 weniger als ein Jahr zuvor.“
    http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=38962



    Wartezeit auf eine Herz-OP (limitierte Ressourcen, s.o.) 15 Tage:
    Pauschalvorwurf Organisationsverschulden....
    Wartezeit auf ein MDK Gutachten 6 Wochen o.K.?




    Gruß


    E Rembs

  • Hallo


    Nach eintreffen des Gutachtens war ich auch auf die
    Reaktion der Kasse gespannt.Und siehe da,die Rückforderung
    für die Zuschläge für die Überschreitung der OGVD
    flatterte ins Haus.Im Gutachten steht ja eigentlich ganz
    deutlich das wir dafür nichts können,aber die Rückerstattung
    sollen wir leisten.Ich nehme an das sich die Kasse nur den
    letzten Satz bezieht,wo steht das der Zeitraum des
    2.Ah medizinisch nicht begründet ist.Der Gutachter stellte
    jedoch vorher schon klar,das wir dafür nichts können.
    Eigentlich widerspricht sich das Gutachten.Das Problem ist
    nun aber,die Rückforderung ist da und ich weiß nicht so
    richtig was nun.Werde wohl morgen bei Kasse anrufen und
    nochmal nachfragen,warum wir zahlen sollen-aber macht
    das Sinn ???Hat jemand mit soetwas Erfahrung??Eigentlich
    würde ich auch ungern KH B das in Rechnung stellen,wegen der
    bisherigen guten Zusammenarbeit.
    Es ist alles sehr verworren und bereitet auch schon ein
    wenig Schädelweh. :sterne:


    Schöne Grüße
    Zabi

  • Zitat


    Original von Zabi:
    Und siehe da,die Rückforderung für die Zuschläge für die Überschreitung der OGVD flatterte ins Haus.



    Guten Abend,


    es besteht keine Berechtigung für eine Rückforderung.
    Der Aufenthalt in Ihrer Klinik war zweifelsfrei medizinisch begründet.
    Bei bestehender Warteliste für dringende kardiochir Operationen ist auch der kardiochir. Klinik kein Organisationsverschulden o.ä. nachzuweisen.



    E Rembs

  • Hallo an alle,
    hallo, Herr Dr. Rembs,


    ich glaube, hier waren Sie doch etwas zu plakativ. Was kosten Sie bzw. Ihr Haus die 6 Wochen warten auf ein Gutachten des MDK. Was kostet die Überschreitung der OGVD in diesem Fall? -


    Wie Herr Dr. Sander schon feststellt, liegt hier wohl ein Gesamtfall mit mindestens 2 Zusammenführungen vor. Das hört sich ja zunächst ja einmal nach den Regelungen der KFPV \"sauber\" an.


    Bei den Verlegungsregelungen ist in jedem Fall aber auch das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. So hat das GMG noch einmal expressis verbis zu den Fahrkosten im Zusammenhang mit nicht medizinisch begründeten Verlegungsfahrten Stellung genommen und diese ausdrücklich nicht zugelassen.


    Bei der ersten Verlegung sehe auch ich natürlich den logischen Strang. Aber hier wird in den Stellungnahmen impliziert, dass eine Verlegung, weil keine OP-Ressourcen bestehen, schon sozusagen die Begründung in sich selbst trägt. Das finde ich nun ganz und gar nicht.


    Warum bleibt der Patient nicht in der operierenden Klinik? - Ich vermute, dass hier auch Krankentransportkosten angefallen sind. Ich würde mir als Kasse diesen Fall auch genauestens anschauen. Allerdings sehe ich das Haus von Zabi hier nicht in der Pflicht. Ich würde hier eher fragen, was das \"Krankenhaus B\" zur Rückverlegung motiviert. Also, ich halte erlösoptimierende Gesichtspunkte hier zumindest für möglich.

    Gruß
    Dieter R
    MA einer KK

  • Hallo liebes Forum


    Nachdem ich bei der Kasse nachgefragt habe,warum wir
    die Rückzahlungsaufforderung bekommen haben,wurde das
    Gutachten wohl einer Vorgesetzten gezeigt.Diese bezieht
    sich aber auf den letzten Satz wo ja steht,zweiter
    Aufenthalt bei uns nicht gerechtfertigt.(Wahnsinn!!)
    Wir gehen also jetztin den Widerspruch.
    Mal sehen wie es weiter geht.


    Schöne Grüße
    Zabi