Histologie erforderlich?

  • Guten Tag liebes Forum,
    ich stelle hier eine interessante Ansicht des MdK zur Diskussion:
    31jährige Patientin wird wg. einer Ovarialcyste operiert. Pat. wird entlassen, Histologie liegt noch nicht vor. Wir verschlüsseln D39.1, da uns in anderen Fällen vom MdK gesagt wurde:
    1) Ergebnis lag bei Entlassung noch nicht vor - nicht kodierfähige Diagnose (bei Hepatitis)
    2) Ergebnis lag bei Entlassung noch nicht vor - Kodierung Neubildung mit unsicherem Verhalten ist korrekt.


    In der Prüfung des jetzt zu besprechenden Falles wird uns die Diagnose vom MdK auf N83.0 umgesetzt, da die Histologie zu berücksichtigen sei.
    Im Widerspruchsverfahren legen wir dar, dass die Histologie erst nach Entlassung eingegangen ist. Ansicht des Mdk im Widerspruchsverfahren: die klinische Diagnose Ovarialzyste reicht aus.
    Zitat: \"Diesbezüglich war eine Histologie nicht erforderlich, da die klinische Diagnose feststand\". 8o


    Anmerkung dazu:
    Leider kommt es auch bei unserem Krankengut immer wieder vor, dass in der Histologie überraschenderweise doch ein Malignom diagnostiziert wird, so dass eine histologische Klärung erfolgen muss.
    Gibt es ähnliche Erfahrungen, wo der MdK den Widerspruch zwischen Befund vor und nach Entlassung so auflöst, dass die Histologie per se überflüssig ist und allein die klinische Diagnose ausreicht?
    Was wohl da die Juristen dazu sagen? :sterne:
    Gibt es schon entsprechende Urteile oder haben wir hier einen Präzedenzfall?
    Danke für Antwort

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Guten Morgen,


    nach meinem Erleben wird die Argumentation mit den nachträglich zugegangenen Erkenntnissen derzeit ausgelegt, wie es gerade opportun erscheint, und das muß unbedingt beklagt werden. Ich bin bisher davon ausgegangen, daß nur in solchen Fällen nicht von den später zugegangenen Befunden Gebrauch gemacht werden darf, wenn der Patient verlegt wurde - Beispiel:
    Patient wird aufgenommen, weil bei ihm eine Grünverfärbung der Haut besteht, auf der sich gelbe Punkte bilden. Bei deutlicher Verschlechterung wird er in ein Zentrum (z.B. Uni-Klinik) verlegt. Wenn nun aus dem Arztbrief der Uni-Klinik viel später die Lösung präsentiert wird (z.B. Clowns-Dermatose), darf diese nicht die HD für den Fall im Primär-Krankenhaus sein. Das ist auch sicher sinnvoll, da die entstehenden DRG\'s auch auf den ökonomischen Aufwand abheben sollen.
    Die klinische Realität bei den auch von Ihnen geschilderten Beispielen sieht natürlich in vielen Fällen anders aus. Bei dringendem Verdacht auf ein Malignom mit der entsprechenden Untersuchungspalette ist für meinen Geschmack der Tumor auch dann die HD, wenn die Histologie erst am Tag nach Entlassung eintrudelt. Dabei kann man sich im Zweifelsfall auf die Kodierung der Verdachtsdiagnose als HD beziehen, die immer dann gerechtfertigt ist, wenn man klinisch so gehandelt hat, als ob die Diagnose bereits festgestanden hätte.
    Urteile zu dieser Thematik kenne ich nicht, ich glaube auch, dafür ist es noch etwas früh im DRG-System.

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein
  • Guten Morgen,


    ich kann der Antwort von Herrn Sander in weiten Teilen zustimmen. Die Kodierung bei Verdachtsdiagnose ist, wie in dem von Herrn Sander gebrachten Beispiel (Verdachtsdiagnose bei Verlegung), in der DKR D008b - Verdachtsdiagnosen eindeutig beschrieben. Dort steht, wie von Herrn Sander bereits gesagt, explizit, daß zur Kodierung nur die zum Zeitpunkt der Verlegung vorhandenen Informationen Verwendung finden dürfen.


    Meine Zustimmung findet Herr Sander ebenfalls wenn er den derzeit sicherlich vorhandenen großen \"Interpretationsspielraum\" hinsichtlich der Verwendung nachträglich (nach Entlassung) eingegangener Befunde beklagt. Die DKR D002c - Hauptdiagnose ist hier nicht eindeutig genug. Ich interpretiere, anders als Herr Sander, die DKR D002c so, daß zur Kodierung nur die zum Zeitpunkt der Entlassung vorhandenen Informationen Verwendung finden dürfen.


    Zitat


    Original v. A. Sander:
    Dabei kann man sich im Zweifelsfall auf die Kodierung der Verdachtsdiagnose als HD beziehen, die immer dann gerechtfertigt ist, wenn man klinisch so gehandelt hat, als ob die Diagnose bereits festgestanden hätte.


    Hier wird es allerdings problematisch. Ich kann Ihre Argumentation durchaus verstehen, dennoch würde ich in diesem Falle anders kodieren und muß Ihnen deswegen in diesem Punkt widersprechen. Gerade weil die Diagnose (Malignom) eben noch nicht sicher (Histologie) feststeht, handeln Sie klinisch sicherlich nicht so (Therapie -> OP, Chemo, Radiatio ...), als ob die Diagnose bereits festgestanden hat.


    Damit komme ich zurück auf den ursprünglich von Herrn Horndrasch geschilderten Fall:


    Ich bin der Meinung, daß für die Kodierung eines Kodes aus dem Kapitel II - Neubildungen ( C00 - D48 ) der ICD-10 eine Histologie zwigend erforderlich ist. Insbesodere bei Kodierung von Kodes aus der Gruppe der Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens ( D37-D48 ) wird häufig der Hinweis am Anfang der Gruppe nicht beachtet:


    Zitat


    Hinw.: In den Kategorien D37-D48 sind Neubildungen mit unsicherem oder unbekanntem Verhalten nach ihrem Ursprungsort klassifiziert, d.h. es bestehen Zweifel daran, ob die Neubildung bösartig oder gutartig ist. Solchen Neubildungen ist in der Klassifikation der Morphologie der Neubildungen der Malignitätsgrad /1 zugeordnet.


    Hier sind also Neubildungen ( = Zellproliferation, Neoplasie !! ) gemeint, die nicht eindeutig als gut- oder bösartig klassifiziert werden können. Das heißt aber auch, da Sie bei einem Tumor ( Schwellung ) erst einmal feststellen müssen, daß es sich auch um eine Neubildung handelt. Dies ist sicher nur histologisch möglich. Vor allem der Hinweis auf die Klassifikation der Morphologie läßt erkennen, daß für die Verwendung dieser Kodes eine Histologie zwingend erforderlich ist ! Von daher ist in dem von Ihnen geschilderten Fall die Kodierung der Ov.cyste mit einem Kode aus dem Kap. II der ICD-10 meiner Meinung nach nicht möglich.


    Übrigens: Die vom MDK vorgeschlagene N83.0 kodiert eine Follikelzyste des Ovars. Sollte die Natur der behandelten Zyste wirklich gänzlich unbekannt sein, so wäre in diesem Fall der Kode N83.2 Sonstige und nicht näher bezeichnete Ovarialzysten sicherlich dem Kode N83.0 vorzuziehen.


    MfG,


    M. Ziebart

  • Zitat


    Original von ziebart:


    Hier wird es allerdings problematisch. Ich kann Ihre Argumentation durchaus verstehen, dennoch würde ich in diesem Falle anders kodieren und muß Ihnen deswegen in diesem Punkt widersprechen. ...
    Ich bin der Meinung, daß für die Kodierung eines Kodes aus dem Kapitel II - Neubildungen ( C00 - D48 ) der ICD-10 eine Histologie zwigend erforderlich ist.


    Hallo,


    ich kann auch Ihre Argumentation gut verstehen, nur:
    Wenn man das konsequent zu Ende denkt, müßte man einen Patienten mit einem eisenharten Tastbefund und einem hohen PSA entweder solange liegen lassen, bis das Prostata-CA tatsächlich aktenkundig ist oder bis dahin mit einer Hilfskonstruktion der Kodierung arbeiten. Ähnliche Beispiele lassen sich auch für andere Bereiche finden, bei denen Tumormarker, holzharte Lymphknoten u.ä. klinisch beinahe sicher das Malignom feststellen lassen. Sicherlich ist die histologisch gesicherte Diagnose ein solider Standard. Ich bin nur der Meinung, daß man - schon weil es auch falsch negative Ergebnisse gibt - diese nicht in jedem Fall fordern muß.

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein
  • Zitat


    Original von A. Sander:
    Wenn man das konsequent zu Ende denkt, müßte man einen Patienten mit einem eisenharten Tastbefund und einem hohen PSA entweder solange liegen lassen, bis das Prostata-CA tatsächlich aktenkundig ist


    ... das sollte man sicherlich nicht. Man entläßt bestimmt, wenn die Notwendigkeit für die vollstationäre Behandlung nicht mehr gegeben ist, sonst handelt es sich um sekundäre Fehlbelegung ... :d_zwinker:


    Zitat


    Original von A. Sander:
    oder bis dahin mit einer Hilfskonstruktion der Kodierung arbeiten.


    ... Das \"Hilfskonstrukt\" liefern doch die Deutschen Kodierrichtlinien:


    Bei einem eisenharten Tastbefund und einem hohen PSA handelt es sich um eine nicht sicher ( sicher heißt nun einmal Histologie ) bestätigte Verdachtsdiagnose. Neben den von Ihnen erwähnten falsch negativen Histologien gibt es natürlich auch falsch postive klinische Befunde. Kodieren würde ich deshalb strikt nach der DKR D008b. Für nach Hause entlassene Patienten gilt dann:


    Wenn Untersuchungen vorgenommen, aber keine Behandlung in Bezug auf die Verdachtsdiagnose eingeleitet wurde, ist/sind das/die Symptom/e zu kodieren (siehe Beispiel 1 und DKR 002c Hauptdiagnose (Seite 4)).


    und


    Wenn eine Behandlung eingeleitet wurde und die Untersuchungsergebnisse nicht eindeutig waren, ist die Verdachtsdiagnose zu kodieren.


    Wobei hier mit Behandlung sicherlich nicht Diagnostik der Verdachtsdiagnose gemeint ist, sonst wäre die komplette Anweisung in sich überflüssig. In Ihrem Beispiel bleibend hieße das für mich:


    - wird bei einem eisenharten Tastbefund und einem hohen PSA lediglich Diagnostik (Stanzbiopsie, Bildgebung etc.) durchgeführt, kodiert man nach DKR D008b die Symptome.


    - ist man sich klinisch sicher und beginnt bereits ohne Histo einen Teil der tumorspezifischen Therapie (einfache Prostatektomie oder aber auch tumorspezifisches Staging etc. ) kann man das ProstataCa kodieren - dann auch ohne Histologie.


    Zitat


    Sicherlich ist die histologisch gesicherte Diagnose ein solider Standard. Ich bin nur der Meinung, daß man - schon weil es auch falsch negative Ergebnisse gibt - diese nicht in jedem Fall fordern muß.


    Wie Sie sehen, fordere ich nicht in jedem Fall eine Histologie. Von daher war mein letzter Beitrag sicherlich \"zu strikt\" formuliert und ohne Erwähnung der Ausnahmen die einem die DKR D008b gibt sicherlich auch mißverständlich.


    Mit meinem letzten Beitrag wollte ich jedoch auf den Umstand aufmerksam machen, daß häufig ein Kode aus der Gruppe Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens ( D37-D48 ) \"mißbraucht\" wird, in der Hoffnung dadurch eben diese Regelung für die Kodierung von Verdachtsdiagnosen umgehen zu können.


    Die Kodes aus dieser Gruppe stehen für (histologisch) definierte, neoplastische Tumorentitäten (z.B. Borderline Tumoren des Ovars etc.) und nicht für \"fehlende Histologien\" oder \"unsichere\" Pathologen.


    Auch wenn man einen Kode aus dieser Gruppe wählt bleibt es solange bei einer Verdachtsdiagnose, bis die Histologie vorliegt. Kodieren muß man diese Verdachtsdiagnose dann immer noch nach den Regeln der DKR D008b.


    MfG,


    M. Ziebart

  • Wenn ein Arzt (und sei es einer von MDK) in unserer Zeit
    behauptet, auf die Histolgie könne man ganz verzichten und
    die Diagnose allein wegen der Klinik festlegen, dann handelt
    es sich möglicherweise entweder um einen sehr erfahrenen Arzt
    oder eher um einen Schlaumeier. Oder besser gesagt, er ignoriert
    die Rechtslage! Was wäre, wenn sich doch ein Carcinom in der Zyste
    befindet? Dann wäre wohl dies die Hauptdiagnose! Auch wenn die Klinik
    so eindeutig ist, werde ich immer Histologie anfordern, 1. Aus
    rechtlichen Gründen, 2. Um etwas schlimmeres nicht zu übersehen.
    Auch dieser Kollege, der jetzt den Spieß umdreht, hat während seiner
    praktischen Tätigkeit immer Histologie angefordert.


    Andererseits fürchte ich, ist es aus der Sicht der DKR D002c völlig
    egal, ob der Histologiebericht am Entlasstag oder später eingeht.
    Ich sehe in der Definition der HD keinen Hinweis darauf, dass die HD
    just am Entlasstag festgelegt werden soll.
    Die Beschreibung:
    .....Der Begriff „nach Analyse†bezeichnet die Evaluation der Befunde
    am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich .....


    Fazit: Sie sollen also in der Regel zunächst alle Befunde abwarten
    (dazu gehört auch die Histolgie), diese analysieren und dann die Diagnose festlegen.
    Gruß
    Ordu



  • Hallo Ordu Dr.,
    ganz so einfach ist es leider nicht. So wurde uns vom MdK die Kodierung einer Hepatitis C verwehrt mit dem Argument:
    \"Die chronische Virushepatitis C war zu Ende des Aufenthaltes noch nicht gesichert, die Diagnostik war noch nicht abgeschlossen, damit auch nicht kodierfähig.\"


    Aus einem anderen Fall:
    \"Da die Dignität des Polypen bei Entlassung noch nicht geklärt war, ist die Hauptbehandlungsdiangose (D39.0) korrekt kodiert.\"


    Interessant ist m.E. vor allem die Ansicht, eine Histologie wäre bei entsprechender Klinik nicht vonnöten.


    Ganz aktuell:
    Nach telefonischer Rücksprache verzichtet die KK auf die juristische Klärung der Problematik und akzeptiert die HD D39.1 (zugegeben, das KH hat Abschläge bei der Verweildauer hinnehmen müssen.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Herr Horndasch,


    auch aufgrund Ihrer Erläuterungen habe ich den dringenden
    Verdacht, dass MDK in ihren Beurteilungen oft die Sache so biegt,
    wie er es gerade braucht. Andersrum wird enstchieden (z. B.
    wenn es um Fallzusammenführungen geht), dass ja die (erst nach
    Entlassung des Patienten eingegangene) Histolgie eine
    Prostatahyperplasie ergeben hat, und PSA-Erhöhung als HD
    des 1. Falles nicht mehr gültig sein kann. Entweder stimmt das eine
    Vorgehen oder das andere, sicher nicht einmal so und ein anderer mal
    ganz anders.
    Wie gesagt, aus meiner Sicht geht aus DKR D002c überhaupt nicht hervor,
    dass die Entlassdiagnose am Entlasstag festgelegt werden muss.
    Der Ausdruck \"..am Ende des stat. Aufenthaltes\" bedeutet lediglich,
    dass der Pat. entlassen ist und keine weitere Dagnostik mehr erfolgt.
    Die dabei evaluierten Befunde, einschliesslich am Entlastag noch ausstehender Befunde, sind zu analysieren.
    Gruß
    Ordu