Ein Tumor - viele Fälle?

  • Bitte um Hilfe
    Pat. Mit Mamma-ca und Knochenmentastasen und Bronchisl-ca und Pleuraerguss (Palliativpat.) kommt zuerst wegen Atemnot bei Pleuraerguss (wird punktiert) , nach 20 Tagen wegen Schmerzen bei Knochenmetastasen und stirbt nach 1 WO.(Atemnot besteht auch, ist aber nicht Aufnahmegrund, allerdings Todesursache). Beidesmal wird rein symptomatisch behandelt, weder die Grunderkrankung noch die Metastasen werden behandelt. Was ist HD und müssen die Fälle zusammengeführt werden?
    Der MDK wählt bei Nachfragen je nach Kosten mal die Grunderkrankung, mal die Metastasen mal das Symptom. Eine Logik nach Kodierrichtlinien ist nicht immer erkennbar. Diesmal will ich im Vorfeld eine Anfrage vermeiden.
    Wie kann ich kodieren?
    Dank sagt
    Susanne Roller

    Dr. Susanne Roller
    Internistin/Palliativmedizin
    München

  • Im ersten Aufenthalt wurde der Pleuraerguss behandelt,
    damit ist dies die Hauptdiagnose bzw. dessen Ursache
    Pleuritis carcinomatosa.


    Während des 2. Aufenthalts ist der Patient verstorben.
    Hier ist die Hauptdiagnose das Mamma-Ca, denn Pat. ist
    letztendlich an den Folgen dieser Erkrankung gestorben.
    Ordu

  • Hallo Herr Ordu,


    ich sehe hier schon länger ein kleines Problem und habe diesbezüglich auch beim InEK nachgefragt (die Antwort steht noch aus). Warum die Patientin starb spielt allerdings keine Rolle bei der HD-Zuordnung, sondern warum sie kam. Zur Information hier meine Anfrage beim InEK:


    Sehr geehrte Damen und Herren,


    ich habe folgendes Kodierproblem: Ein Patientin wird zur Schmerztherapie bei Knochenmetastasen (Primärtumor Mamma) aufgenommen, es erfolgt keine Behandlung bezüglich der Tumore.
    Was ist als HD zu kodieren? Die Metastasen oder nur Schmerz? Sind dann Metastasen und Primätumor ND?


    Folgende Kodierrichtlinien sind tangiert: DKR D002c
    Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrundeliegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist, jedoch nur das Symptom behandelt wird, ist das Symptom als Hauptdiagnose zu kodieren. Die zugrundeliegende Krankheit ist anschließend als Nebendiagnose zu kodieren.


    Diese Regel gibt dann eigentlich vor: HD = Schmerz; ND = Metastase und Primärtumor ( wenn man die 0201b anwendet, wobei sich die Frage aufdrängt, ob man dies darf, da nicht wegen der Metastasenbehandlung aufgenommen wurde. 0201b: Erfolgt die Aufnahme nur zur Behandlung von Metastasen, ist/sind die Metastase(n) als Hauptdiagnose-Kode anzugeben und zusätzlich, sofern bekannt, eine bzw. mehrere Nebendiagnose(n) für den Primärtumor.)


    Geht man davon aus, dass hier ein chronischer Schmerz vorliegt: 1806a: Chronischer/therapieresistenter Schmerz
    Chronischer Schmerz wird nur dann als Hauptdiagnose angegeben, wenn der Patient speziell zur Schmerzbehandlung aufgenommen wird. Der Kode für die Lokalisation des Schmerzes wird als Hauptdiagnose angegeben.


    Hier würde dann nur der Schmerz als HD genannt werden ohne weitere ND ( ?? ).


    In der gleichen DKR wird auch der akute Schmerz beschrieben:
    Akuter Schmerz
    Wenn ein Patient wegen postoperativer Schmerzen oder wegen Schmerzen im Zusammenhang mit einer anderen Erkrankung behandelt wird, sind nur die durchgeführte Operation oder die schmerzverursachende Erkrankung zu kodieren.


    Das würde dann eigentlich als HD die Metastasen vorgeben, ND dann wohl der Primärtumor (s.o.) Beispiel 3 unter dieser Kodierrichtlinie gibt auch die Metastasen als Diagnose an und nicht den Schmerz.


    Wie kann es sein, dass hier die Qualität chronischer- oder akuter Schmerz die Kodierung so unterschiedlich macht? Kann das überhaupt sinnvoll und gewollt sein?


    Bitte teilen Sie mir mit, wie in einem solchen Fall anhand welcher DKR kodiert werden soll. Dass die Speziellen Kodierrichtlinien die Allgemeinen \"überschreiben\" ist mir bekannt.


    Vielen Dank für Ihre Mühe und freundliche Grüße


    D. D. Selter
    Ärztlicher Leiter Stabsstelle Med.Cont. BGU-Murnau

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo Frau Roller,


    ob dann die Fälle zusammengelegt werden müssen hängt davon ab, ob sie dann eins der Kriterien aus § 2 der KFPV (kann dann nur Wiederaufnahme in gleicher Basis-DRG innerhalb oGVD sein) erfüllen und die DRG nicht als Ausnahme im DRG-Katalog ausgewiesen ist. Das können nur Sie überprüfen, da nur Sie wissen, welche DRG getroffen wurde (Abhängig dann von der Kodierung).

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo Fr. Roller,


    diese Konstellation kommt relativ häufig bei uns vor. Wenn beim ersten Aufenthalt ausschließlich das Symptom Pleuraerguss behandelt wurde, ist dies die Hauptdiagnose, falls die Ursache des Pleuraergusses bekannt war. Wurde die Ursache des Ergusses erst bei diesem Aufenthalt festgestellt (z.B. Pleuracarcinose), ist dies als HD festzulegen.
    Die zweite Aufnahme erfolgte aufgrund der Schmerzen bei ossärer Metastasierung. Sollten Sie ausschließlich die Schmerzen behandelt haben, müßte dies m.E. als HD angegeben werden. In einer Palliativsituation bei einem wohl moribunden Patienten kann ich mir jedoch nicht vorstellen, dass ausschließlich der Schmerz behandelt wird. Ich denke auch, dass nicht nur die Chemo-und oder Strahlentherapie als \"Behandlung\" einer malignen Erkrankung definiert werden sollte (Hormontherapie ? Bisphosphonate ? etc.). Es besteht meist ein erheblicher pflegerischer und auch diagnostischer Aufwand aufgrund des Primärtumors bzw. der Metastasen, sodass ich in diesem Falle die Skelettfiliae als HD festlegen würde. Eine Fallzusammenführung wäre dann nicht notwendig.


    Mit freundlichen Grüßen
    K. Stupp

  • Hallo Herr Selter,



    hoffen wir mal, dass InEK hier eine Klarheit bringt
    bei den vielen Kodierrichtlinien, die z. B. das Symptom
    Schmerz betreffen.


    Ich würde allerdings nach Kausalitätsprinzip vorgehen.
    Bei Knochenmetastasen ist für mich keine Frage, dass diese
    die Ursache z. B. der Rückenschmerzen sind (falls nicht
    eine akute Infektion in diesem Bereich vorliegt, die ebenfalls
    eine Ursache darstellen könnte), unabhängig davon ob die
    Schmerzen akut oder chronisch rezdivierend auftreten.
    Wenn ein Pat. mit einer bekannten malignen Grunderkrankung stirbt,
    dann ist aus meiner Sicht die Grunderkrankung die Hauptdiagnose,
    auch wenn die Aufnahme wegen einer Komplikation der Grunderkrankung
    (z. B. pulmonale Metastasen) geschah. Denn: Ohne die Grunderkrankung
    gäbe es ja die Komplikation nicht.
    Viele Grüsse
    Ordu

  • Hallo, Herr Ordu,
    das würde ja bedeuten, dass Sie den Entlassgrun (hier Sterben an der Tumorerkrankung) als Aufnahmegrund und damit Hauptdiagnose angeben. Das widersprciht m. E. mehreren Kodierrichtlinien. Z.B. Pat. mit Pankreaskarzinom kommt zur Schmerztherapie und verstirbt akut an Embolie - dann wählen Sie doch auch nicht die Embolie als HD, oder.
    Ich sehe das schon eher so, wie Herr Selter und werden den Fall jetzt so abschließen und auf die Kassenanfrage warten
    Dank dem Forum für die Hilfe
    Susanne Roller :roll:

    Dr. Susanne Roller
    Internistin/Palliativmedizin
    München

  • Hallo Frau Roller,


    in dem von Ihnen genannten Fall ist die Lungenembolie eine Komplikation,
    die während der stat. Behandlung auftrat unn damit eine Nebendiagnose.
    So sieht es die Definition der Nebendiagnosen. Dass die Behandlung wegen
    LE einen mehrfachen Aufwand als der Aufnahmegrund zur Folge hatte, spielt
    aus der Sicht der DKR leider keine unmittelbare Rolle. Die Diagnose LE wird aber wahrscheinlich den DRG-Schweregrad (PCCL) erhöhen.


    Die Kodierrichtlinien haben leider oft nichts mit dem med. Schverstand zu tun, auch wenn meine Kollegen mir jeden Tag berichten, sie hätten die Diagnose nach ihrem med.-urologischen oder med.-internist. Sachverstand festgelegt!
    Gruß
    Ordu

  • Hallo Herr Ordu und Forum,
    das ist für mich jetzt aber doch eine wichtige - und noch unverständlich e Aussage: Wenn ich Sie richtig verstehe, kodieren Sie bei jedem Tumorpatienten, der am Tumor oder einer Komplikation verstirbt, den Tumor als HD, egal, was der Aufnahmegrund war. Das sind 80% unserer Patienten, und bisher habe ich mich an die Kodierregel gehalten: Die Diagnose, die Aufnahmegrund war. Leider gibt es ja die Z515 nicht mehr, denn das ist bei uns immer der Aufnahmegrund (ich hoffe, unsere Anträge werden angenommen, da etwas zu ändern aber bis dahin ...)
    Was meinen denn die anderen Forumsteilnehmer und wie machen die es.
    Die Kassen, wie gesagt, moniern mal so und mal so - aber immer nur, wenn es dann weniger Erlös gibt.
    Auf rege Diskussion hoffend
    Susanne Roller :roll:

    Dr. Susanne Roller
    Internistin/Palliativmedizin
    München

  • Hallo Frau Roller,


    für die HD-Zuordnung gibt es nur eine Regelung/Definition = die, die nach Analyse den stationären Aufenthalt verursacht hat.
    Somit kann die Todesursache (im Sinne der zugrundeliegenden Erkrankung) nur dann HD werden, wenn schon bei Aufnahme die zugrundeliegende Erkrankung zur stationären Aufnahme geführt hat. Ansonsten entspricht es der ND-Definition: Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.
    Aber stellen Sie die Frage doch mal beim InEK, man wird Ihnen dann eine Antwort geben, medizin@inek-drg.de.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Guten Morgen Herr Ordu,


    das Kausalitätsprinzip bei Schmerzen und Knochenmetastasen sehe ich genau so. Bei der Beurteilung der HD bei einem Patienten, der verstirbt, bin ich jedoch anderer Meinung. Nicht selten sind Metastasen die Ursache für die stationäre Aufnahme/Behandlung und der Primärtumor ist gar nicht mehr vorhanden und/oder spielt klinisch keine Rolle. Hier muss m.E. die Metastasierung als HD angegeben werden, wenn sie der Def. der HD entspricht.


    Mit freundlichen Grüßen
    K. Stupp

  • Zitat


    Original von Ordu Dr.:
    Ich würde allerdings nach Kausalitätsprinzip vorgehen....unabhängig davon ob die Schmerzen akut oder chronisch rezdivierend auftreten.


    Zitat


    Original von KSMC:
    das Kausalitätsprinzip bei Schmerzen und Knochenmetastasen sehe ich genau so.


    Guten Tag,


    das Kausalitätsprinzip steht hier nur leider nicht so ausnahmslos in den DKR. Deswegen ist es leider momentan so, dass es eben nicht unabhängig von Zusatzinformationen ist. Dass ich das selber nicht für sinnvoll halte, habe ich in der Frage ans InEK ja formuliert.
    Warten wir mal die Antwort ab.....

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau