Fallprüfung durch Berufsgenossenschaft

Hallo zusammen,

gestern habe ich telefonisch bei einer BG eruiert, worauf sich die Prüfung eines konkreten Falles bei uns stützt. Die Mitarbeiterin sagte mir nur: \"§ 5 des Ärztevertrages\". Kennt jemand diesen oder einen solchen? Ist das ein allgemeiner Vertrag für alle BG-lichen Leistungserbringer oder handelt es sich um einen persönlichen?

Guten Tag Herr Konzelmann,

hier ist sicherlich der § 5 des Vertrages Ärzte / Unfallversicherungsträger (Vertrag gem. §34 Abs. 3 SBG VII zwischen dem Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften, dem Bundesverband derlandwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften, dem Bundesverband der Unfallkassen einerseits und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung andererseits über die Durchführung der Heilbehandlung, die Vergütung der Ärzte sowie die Art und Weise der Abrechnung der ärztlichen Leistungen - gültig ab 01. Mai 2001) gemeint. Dieser beinhaltet die Datenerhebung und -verarbeitung durch Ärzte und die Auskunftspflicht.

Mit freundlichen Grüßen

tina

Hallo zusammen,

den Vertrag selbst habe ich immer noch nicht zu Gesicht bekommen, aber
meine Nachforschungen im Hause ergaben, daß es im Laufe der Jahrzehnte verschiedene Neuordnungen der \"Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger nach § 34 SGB VII an Krankenhäuser zur Beteiligung an der besonderen stationären Behandlung von Schwer-Unfallverletzten (Verletzungsartenverfahren - VAV)\" gab und in der Fassung vom 1. Januar 2003 heißt es unter Punkt \"4 Pflichten\" bei \"4.1: Krankenhaus und Ärzte haben die Unfallversicherungsträger bei der Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben zu unterstützen.\"

In der Fassung von 1994 stand unter Punkt 4.3: \".... Es ist zu gewährleisten, daß Krankengeschichten entsprechend der Vereinbarung des Abkommens Ärzte / Unfallversicherungsträger (Ltnr. 65) und Röntgenaufnahmen jederzeit den Unfallversicherungsträgern zur Einsicht zur Verfügung stehen.\"

Schönen guten Tag allerseits!

Der Vertrag gibt es zum Beispiel unter http://www.smbg.de/Sites/downloads/inhalt/vertrag.doc jedoch auch auf den Internetseiten der Landesärztekammern oder anderer Berufsgenossenschaften.

Das mit der Auskunftspflicht würde ich ja noch problemlos akzeptieren. Allerdings habe ich in letzter Zeit mehrere Fälle unterschiedlicher BGs, in denen sinngemäß folgendermaßen argumentiert wird:

• Die erbrachte Leistung (z. B. Radiusosteosynthese) sei im Katalog nach § 115b SGB V aufgeführt,
• zwar sei die BG nicht Vertragspartner in Bezug auf die Vereinbarung nach § 115b,
• und die Operation auch nicht als \"in der Regel ambulant durchführbar\" gekennzeichnet,
• aber man gehe davon aus, dass solche Leistungen auch in nur einem Belegungstag zu erbringen und entsprechende Abschläge zu berechnen seien.
• Anderenfalls bitte man um Begründung unter Anlehnung an die \"allgemeinen Tatbestände\"

Abgesehen davon, dass hier die Vereinbarung nach § 115b SGB V völlig falsch ausgelegt und unzulässige Schlüsse gezogen werden, ist mir auch die sonstige rechtliche Grundlage für die Rechnungskürzung nicht klar. Schließlich hat doch der eigens dafür zuständige D-Arzt die Behandlung veranlasst und führt sie auch durch.

Schönen Tag noch,

Hallo Herr Schaffert,
das von Ihnen angesprochen Problem liegt u.a. in den unterschiedlichen Vertragspartnern. Im Gegensatz zu gesetzlichen Krankenkassen besteht bei Berufsgenossenschaften im D (H-) Arztverfahren ein Vertragsverhältnis mit dem Krankenhauschirurgen7orthopäden. An dieses Vertragswerk hängt sich Ihr Krankenhaus, um BG-Patienten behandeln und abrechnen zu können.
Somit ist Ihr Chirurg/Unfallchirurg Vertragspartner der Berufsgenossenschaften, er unterliegt aber laut SGB VII bzw. Durchgangsarztvertrag dem Wirtschaftlichkeitsgebot. (Vertrag ist übrigens in jeder UV-GOÄ aufgeführt. Wenn sich ein Krankenhaus bei der DRG Berechnung bzw. Verweildauer darauf bezieht, dass der D-Arzt die stat. Behandlung verordnet und für notwendig erachtet hat, könnte ein Problem auftreten, dass der D-Arzt wegen Unwirtschaftlichkeit persönlich angesprochen wird und Probleme bei Häufungen entstehen.
Berufsgenossenschaften und DRG ist sicherlich in vielen Fällen ein besonderes Problem (fehlende Datenübermittlung nach SGB V, eigenes Prüfsystem etc. ), der Tip bei Prpoblemen kann nur sein Kontakt mit einer BG oder dem beratenden Ärzten im Problemfall aufnehmen und ggf. Kompromisse suchen, wenn sinnvoll.

Hallo Herr Schaffert,
bitte auch SGB VII bzw die Regelungen weiterlesen:
Nach Vertrag § 34 Abs. 3 SGB VII (Vertrag Ärzte/Unfallversicherer) vom 29.11.2000 - dort genau II. Allgemeine Regelungen für die Heilbehandlung bei Arbeitsunfällen heist es unter § 8 Ärztliche Behandlung:
(1) Die ärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst erforderlich und zweckmäßig ist und das Gebot der Wirtschaftlichkeit erfüllt.
Ausserdem ist auch im SGB VII an anderer festgehalten, dass stationäre Behandlungen nur dann als indiziert gelten, wenn eine anderweitige Leistungserbringungen nicht möglich sind.
Der Freiraum \"geeignete Mittel\" ist somit in der Ausfüllung des Begriffes deutlich gestutzt.

Wenn irgendwo und irgendwann dann sogar schriftlich ärztliche Regeln bzgl. \"erforderlich und zweckmäßig\" (sogar als bilateraler Vertrag zwischen Ärzten/Krankenhäusern und Kostenträger) geschlossen werden (vgl. allgemeine Tatbestände als Anlage zum Vertrag gemäß §115b SGB V) so wird es schwer fallen, zu erläutern, dass diese aber \"nicht geeignet\" sein soll, Patienten eines anderen Kostenträgers so zu behandeln.

Außerdem: es gibt bereits politische Bestrebungen die Leistungen der Berufsgenossenschaften deutlicher den der Krankenkassen anzugleichen (Lohnnebenkosten senken!).
Schönes Wochenende.
phost