up or down - Adhäsiolyse inklusive ???

  • Hallo Forum,


    Pat. 70 Jahre wird wegen hochgrad. V.A. Lokalrezidiv eines RectumCAs laparotomiert. Bei z.n. Rektumresektion ist eine ausgedehnte Adhäsiolyse erforderlich. Es bestätigt sich ein inoperables Rezidiv.


    (Variante 1)
    HD: C20 RectumCA
    P: 5-541.0 Explorative Laparotomie
    ** DRG:G12B RG:1,766 **


    wenn ich allerdings kodiere:


    (Variante 2)
    HD: C20 Rectum CA
    P: 5-541.0 Explorative Laparotomie
    [c=darkblue] 5-469.20 Adhäsiolyse am Darm, offen chirurgisch[/code]
    ** DRG:G04B RG:1,121 **


    Unser Verschlüsselungsprogramm liefert mir für
    5-541.0 als Thesauruseintrag u.a. auch
    \"explorative Laparotomie mit Adhäsiolyse\"
    Aus diesem Grunde tendiere ich unter Berufung auf die DKR (Informationsgehalt eines Einzelkodes) zur besser bewerteten Variante 1. Allerdings finde ich in den \"offiziellen\" Klassifikationssystemen die Adhäsiolyse nicht in der expl. Laparotomie eingeschlossen...


    Möglich wäre allerdings auch


    (Variante 3)
    HD: C20 Rectum CA
    P: 5-541.2 Relaparotomie
    ** DRG:G12B RG:1,766 **


    Die Adhäsiolyse ist hier aber ausdrücklich nicht enthalten, sodaß vielmehr doch


    (Variante 4)
    HD: C20 Rectum CA
    P: 5-469.20 Adhäsiolyse am Darm, offen chirurgisch
    5-541.2 Relaparotomie
    ** DRG:G04B RG:1,121 **


    kodiert werden müßte/könnte ? ??
    Wie würden Sie kodieren und warum ?


    Mit freundlichen Grüßen



    C. Hirschberg

  • Guten Morgen Herr Hirschberg!


    Ich würde die C20 + K66.0 und die 5-541.2 + 5-469.20 verschlüssen.


    Die entspricht meines Erachtens am ehesten dem medizinischen Sachverhalt.


    Das Weglassen von Diagnosen und Therapien führt meines Wissens auch zu Regressansprüchen der Kassen und im Rahmen einer Überprüfung nach § 275 SGB V würde der MDK die Abrechnung monieren.


    Mit freundlichem Gruß
    F. killmer

    Frank Killmer

  • Hallo,
    ich denke ich habe jetzt die korrekte Darstellung des Falls gefunden:


    5-541.0 explorative Laparotomie mit Adhäsiolyse
    5-541.2 Relaparotomie (in Anlehnung an DKR P013)


    -> G12B 1,766


    Mit freundlichen Grüßen


    C. Hirschberg

  • Hallo Herr Hirschberg,


    für mich ist diese Variante die korrekte:
    (Variante 4)
    HD: C20 Rectum CA
    P: 5-469.20 Adhäsiolyse am Darm, offen chirurgisch
    5-541.2 Relaparotomie
    ** DRG:G04B RG:1,121 **


    Sie führen primär die Adhäsiolyse durch, im Rahmen der Relaparotomie (Zusatzinfo im Sinne der P013). Die Adhäsiolyse kann genau kodiert werden: 5-469.20. Mit welcher Begründung wollen Sie Ihre Kodierung bei einer Prüfung rechtfertigen?

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo,


    Rechtfertigung:


    Bei der Patientin wurde bei V.a. Lokalrezidiv primär eine
    \"Explorative Laparotomie\"
    durchgeführt. Die Adhäsiolyse ist hier (KODIP-Thesaurus) mit eingeschlossen. Allerdings handelt es sich hier um die Wiedereröffnung eines Operationsgebietes. Für eine explorative Laparotomie existiert allerdings kein spezifischer Kode \"explorative Re-Laparotomie\", daher kennzeichne ich die explorative Laparotomie DKR-konform mit dem Zusatzkode \"Relaparotomie\"....


    mfG


    C. Hirschberg

  • Ich nochmal,


    bei mir bleiben da doch deutliche Zweifel, dass eine Thesauruszuordnung (übrigens sagt mein Thesaurus, dass die Adhäsiolyse auch in 5-541.2 Relaparotomie beinhaltet ist) einen genau definierten Kode aussticht.


    Die DKR schneiden das Thema nur ein bisserl an:
    Kombinationskodes
    Es gibt aber auch Kodes für kombinierte Eingriffe einschließlich ihrer Komponenten, bei denen mehrere einzeln durchführbare Eingriffe in einer Sitzung vorgenommen werden. Sie sind dann zu verwenden, wenn sie den kombinierten Eingriff vollständig beschreiben und die Kodierrichtlinien bzw. Hinweise nichts anderes vorschreiben.
    ...
    Sofern mehrere Kodes zur Dokumentation eines komplexen Eingriffes erforderlich sind, ist der inhaltlich leitende (signifikante) Eingriff an erster Stelle zu dokumentieren (Kausalität zur Operationsdiagnose). Zusatzinformationen zu Operationen (siehe Seite 42) und die Versorgung von intraoperativen Komplikationen werden gesondert kodiert.


    Es ist vielmehr eine Frage des OPS, als der DKR: Deswegen ist die entscheidende Informationsquelle das DIMDI. Dort wird man Ihnen die Frage (wenn Sie sie stellen wollen) bestimmt beantworten.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo zusammen. Frage am Rande: an der HD C20 scheint hier niemand zu zweifeln - aber wären nach DKR 0202b Bsp. 2 hier nicht die Verwachsungen als HD zu wählen ? Schließlich war der Tumor bekannt, und das Rezidiv selbst wurde nicht behandelt.


    Schöne Grüße!

    Dr. Peter Leonhardt
    Neurologe
    Arzt für Med. Informatik
    Med. Controlling



    I'd rather have a full bottle in front of me than a full frontal lobotomy

  • Hallo Herr Leonhardt,


    \"Pat. 70 Jahre wird wegen hochgrad. V.A. Lokalrezidiv eines RectumCAs laparotomiert. Bei z.n. Rektumresektion ist eine ausgedehnte Adhäsiolyse erforderlich. Es bestätigt sich ein inoperables Rezidiv.\"


    Der Patient wird wegen des V.a. Lokalrezidiv aufgenommen, dieses bestätigt sich in der Laparotomie, allerdings inoperabel. Das hier noch eine Adhäsiolyse durchgeführt wird, ist zwar eine Erweiterung des Eingriffs (Laparotomie), aber nicht Begründung für die stationäre Aufnahme. DKR: Sofern ein primäres Malignom, das bereits früher aus dem selben Organ oder Gewebe radikal entfernt wurde, rezidiviert, ist es als primäres Malignom des angegebenen Gebietes zu verschlüsseln, d.h. ein Rezidiv ist wie ein Primärtumor zu kodieren (hier als HD). Die Adhäsionen sind als ND zu kodieren (therapeutischer Aufwand).


    Das in den DKR immer auf \"Behandlung\" und \"chirurgische Behandlung\" abgehoben wird, bedeutet nicht, dass ein inoperables CA nicht als HD genannt werden darf. Das würde überhaupt keinen Sinn machen. Vielmehr ist inhaltlich folgendes anzuwenden:
    0201b Auswahl und Reihenfolge der Kodes
    Die Reihenfolge der anzugebenden Kodes hängt von der Behandlung während des betreffenden Krankenhausaufenthaltes ab.
    Erfolgt die Aufnahme zur Diagnostik/Behandlung des primären Malignoms, ist das primäre Malignom als Hauptdiagnose-Kode zuzuweisen.


    Wie oben schon erwähnt ist ein Lokalrezidiv wie ein Primärtumor zu verschlüsseln, womit auch der Bezug zu dieser Regel leicht fällt.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo Forum,


    ein Patient war vor mehreren Monaten wegen eines RectumCAs operiert worden (Laparotomie).
    Nun wird bei Verdacht auf ein Lokalrezidiv eine explorative Laparotomie durchgeführt.
    Im Rahmen der explorativen Laparotomie war die Lösung von Verwachsungen (die vermutlich aus dem vorhergehenden Eingriff resultierten) erforderlich, um die rezidivverdächtige Struktur darstellen zu können. Aus der rezidivverdächtigen Struktur wurden Biopsien entnommen, die ein inoperables Lokalrezidiv bestätigten. Ohne weitere Maßnahmen erfolgte daraufhin der Bauchdeckenverschluß.



    \"Offizielle\" OPS-Lösung:


    Kode für Relaparotomie und
    Kode für Biopsie



    mfG


    C. Hirschberg

  • Hallo Herr Hirschberg,


    Danke für die Info.
    Gibt es vielleicht auch eine nähere Erklärung dazu?

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo,


    nun, das war (ähnlich knapp) der Kodiervorschlag, den mir das DIMDI für die Fallbeschreibung gemacht hat.


    Erklärungen bekommt man ja (meiner Erfahrung nach) ansonsten auch von dort nicht... verwählt ?


    mfG


    C.Hirschberg


    (...)