Fallzusammenführung auf Wunsch der Kasse?

  • Guten Morgen Forum!


    Was die Post so alles bringt, oder es lebe eine der kleinen BKK´s!
    Folgender Fall:
    Eine Patientin kommt in die HNO wegen eines unklaren Ulcus an der Lippe. Es wird eine entsprechende PE entnommen und die Patientin wird nach Hause geschickt bis die Histologie da ist. Nach erhalt der Histologie (Plattenepithel-Ca.) Einbestellung zur radikalen OP.
    Auf Wunsch der KK erfolgt eine MDK Begehung zur Überprüfung. Der MDK kommt zum Schluß das medizinisch alles korret gelaufen ist, notwendig war und eine Fallzusammenführung nicht möglich ist (weil von der Wiederaufnahme Regel ausgenommen).
    Jetzt schreibt die BKK....: Der MDK kommt zwar in seinem Gutachten zum Ergebnis das alles medizinisch korrekt gelaufen ist, aber wir sind der Meinung das ein Fallsplitting vorliegt und fordern eine Zusammenführung!!
    Ja spinnen die denn?
    Wer hatte schon mal ähnliche \"unmoralische\" Angebote? Wie vorgehen? Erstmal nur anrufen und frage oder gleich klagen?
    MfG
    Eckhardt

  • Hallo,


    ist recht einfach das Vorgehen (ist ja ein eindeutiger Fall), höflich und bestimmt die ursprüngliche Rechnung einfordern mit Fristsetzung und Mahnzinsen, eventuell noch darauf hinweisen, dass Sie einem Rechtsstreit bei der eindeutigen Rechtslage gelassen entgegen sehen.


    Da sollte eigentlich ein Schreiben genügen.....


    Gruß

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

  • Guten Morgen,
    welche DRG wollten Sie denn für den ersten und den zweiten Fall abrechnen.
    Viele Grüsse
    Claudia
    :chili: :chili: :chili:

  • Hallo!


    Für den 1. Fall: J11B
    Für den 2. Fall: D08A


    Hier würde die Wiederaufnahmeregelung eben nur reifen wenn eine Komplikation vorläge. Die stationäre Notwendigkeit ergibt sich aus den Nebendiagnosen der Patientin.


    MfG
    Eckhardt

  • Hallo Herr Eckhardt,


    mir stellt sich die Frage, ob beide Fälle richtig codiert sind. J11 Haut und D08 Mund. Da passen evtl. die ICD- und OPS-Codes nicht zusammen, so daß sie in zwei MDC landen.

    [size=12]Freundlichen Gruß vom Schorndorfer MDA.

  • Hier hat die KK schlechte Karten. Selbst wenn Sie die HD
    des 1. Falles nach Erhalt der Biopsie bestimmt hätten (also
    auf jeden Fall selbe MDC in beiden Fällen) wäre eine Zusammenführung beider Fälle nicht erforderlich, weil jeweils \"Ausnahme von Wiederaufnahme\" wegen bösartiger Erkrankung, und eine Wiederaufnahme
    wegen Komplikation liegt ja nicht vor. Was gesetzlich nicht
    vorgeschrieben ist, braucht auch nicht zu erfolgen, schon gar nicht dann,
    wenn MDK zum selben Schluss kommt.
    Ordu

  • Hallo Herr Dr. Ordu,


    bei den angegebenen DRG finde ich kein X (Ausnahme von WA).

    [size=12]Freundlichen Gruß vom Schorndorfer MDA.

  • Guten Morgen!


    Da hat sich ein kleiner Fehler eingeschlichen (hatte gestern MDK Begehung und war etwas durch den Wind). Es liegt natürlich kein Ausschluß aus der Wiederaufnahmeregelung vor (Danke Herr Konzelmann).
    Aber:
    J11B und D08A sind beide Partition O und (auch bei gleicher MDC) wäre eine Zusammenführung nur notweindig wenn Aufenthalt B eine Komplikaton von Aufenthalt A ist (ist es aber nicht). Die Unterschiede in der MDC kommen zustande weil zu Beginn die Diagnose chronisches Hautulkus war (besser wäre sicher gewesen Neubildung unsucheren/unbekannten Verhaltens an der Lippe) und sich in der Histologie ein Plattenepithelkarzinom (der Lippe) zeigte.
    Die Kodierung wird aber gar nicht bezweifelt.
    Das Problem ist ja, weil die Kollegen so schnell sind und man ja nicht auf die Histológie warten soll (darf) werden Abschlags-DRG´s notwendig (Fall 1 uGVD 1 Tag). Die Kasse hätte sicher icht die volle DRG bezahlt, wenn man auf die Histologie gewartet hätte und diese dann negativ geesen wäre.
    MfG
    Eckhardt

  • Hallo,
    Fallzusammenführungen auf Wunsch der KK und mit Segen des MDK scheinen eine neue \"Masche\" zu sein. Mir ist das jetzt auch über den Weg gelaufen:
    N10Z - Abrasio
    N03B - OP wegen Uterus-CA
    Begründung: das erste wäre die Diagnostik für den zweiten Aufenthalt gewesen.
    Ist ja aber beides O-Partition. Das habe ich auch der KK geschrieben. Mal sehen was passiert .....


    :a_augenruppel:

    Viele Grüße aus Sachsen
    D.Zierold

  • Hallo Frau Zierold!


    In meinem Fall war der MDK tatsächlich unserer Meinung! Obwohl der MDK sagt daß die Fälle nicht zusammenzuführen sind schreibt uns die Kasse wir sollen sie doch zusammenführen!
    Ansonsten ist der Fall im Prinzip genau so gelagert wie bei ihnen. Natürlich gehören die Fälle zusammen aber sie sind halt nach Gesetz nicht zusammenzuführen.


    MfG
    Eckhardt

  • Hallo Herr Eckhardt,


    vielleicht fällt der kleinen BKK (beschränkt sich solches Verhalten eigentlich auf diese Kassenart dieser Größe ? ) auf, dass die Erlösoptimierung im Vordergrund steht.


    Um keiner der hier schreibenden Personen etwas zu unterstellen, berichte ich aus meiner eigenen leidvollen Erfahrung mit mehreren Krankenhäusern in der hiesigen Region:


    Vor der Einführung der DRG-Fallpauschalen gab es Krankanhäuser, die Patienten in oben genannten oder ähnlich gelagerten Fällen bis zur Klärung der Verdachtsdiagnose (sprich Vorliegen Befund Biopsie o.ä.) stationär behalten haben. Es konnte - auch bei Zweifeln seitens der Krankenkassen - immer zweifelsfrei belegt werden, dass die Behandlung auch in der Zwischenzeit erforderlich war bzw. eine zwischenzeitliche Entlassung ohne gesicherte Diagnose verantwortungslos gewesen wäre bzw. ein nicht abschätzbares Risiko für den Patienten dargestellt hätte.


    Diese Form der verantwortungsvollen und durchgehenden stationären Behandlung und Überwachung stellte seinerzeit übrigens die optimalste Erlössitaution dar.


    Nun werden Patienten in den gleichen Fällen von den gleichen Krankenhäusern entlassen mit dem Hinweis, der Patient müsse ja nicht, nur weil auf einen Untersuchungsbefund gewartet würde, stationär verbleiben. Das wäre ja wohl auch nicht im Sinne der Krankenkasse...


    Stimmt, aber das hat das gleiche Haus vor eineinhalb Jahren auch nicht interessiert.


    Soviel zu den möglichen Motiven der Krankenkasse (und deshalb auch meine Frage, ob auf solche Gedanken nur kleine BKKn kommen; müsste man ja fast den Hut vor ziehen).


    Grundsätzlich sind Sie natürlich im Recht, da das pauschale System Einzelfälle nicht berücksichtigen kann und darf und da es Sie sicherlich ebenso \"ungerecht\" treffen kann wie die Kassen.


    Aber deshalb sollte man die Kasse nicht an den Pranger stellen, wenn sie einen solchen \"ungerechten Einzelfall\" nach \"gutem alten Brauch\" in Frage stellt. Denn das tun Vertreter der Krankenhäuser hier im umgekehrten Fall auch regelmäßig, ohne dass sie entsprechend gerügt oder bewertet werden.


    Gruß,



    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo, Forum,


    die Fallzusammenführungslage scheint doch eindeutig zu sein (hier auch eindeutig geregelt). Ist der Fallsplittingvorwurf der genannten BKK nicht eher als Vorwurf hinsichlich \"vorzeitiger Entlassung\" aus \"wirtschaftlichen Gründen\" zu interpretieren ? Wie ist eigentlich die Lage an dieser Front ?


    mfG


    C. Hirschberg