Fallzusammenführung vorstationär - stationär

  • Liebes Forum,


    ist es korrekt, wenn die Kasse eine Gutschrift für eine abgerechnete vorstationäre Leistung fordert, wenn nach dieser Leistung eine stat. Aufnahme aus gleichem Grund erfolgt?
    Fall: Kind kommt wegen Gastroenteritis mit Einweisung, wird zunächst nach Hause geschickt und am nächsten Tag als Notaufnahme wegen Gastroenteritis stat. aufgenommen. Gibt man dem Drängen der Kasse aus Kulanz nach oder gibt es eine gesetzliche Grundlage für diesen Anspruch?


    Vielen Dank für die Antworten,


    Liebe Grüße,


    Siefert

    wertschätzende Grüße an
    alle Gesundmacher(innen)
    und Gesundmacher(innen)bezahler(innen),
    Dr. S. Siefert
    Medizinmanagement und Arzt
    Kath. Kinderkrankenhaus Wilhelmstift
    Freie und Hansestadt Hamburg

  • Hallo Herr Siefert,


    die Kasse handelt m.E. völlig korrekt. Die vorstationäre Behandlung darf zusätzlich zur DRG-Fallpauschale nicht abgerechnet werden (KHEntgG, §8, Satz 3, Punkt 4), es gibt sie also de fakto nicht mehr. Bei uns werden noch Abklärungsuntersuchungen, auf die innerhalb von fünf Tagen keine stat. Aufnahme folgt, mit der vorstat. Pauschale vergütet.


    Grüße
    C.Lehmann

    Viele Grüße
    C.Lehmann

  • Hallo Herr Lehmann,


    bei uns müssen vst. Leistungen 30 Tage offengehalten werden bis eine Abrechnung möglich ist. Gibt es da Unterschiede bei den Bundesländern? Woher kommen ihre 5 Tage?


    MfG
    Eckhardt

  • Hallo Herr Eckhardt!


    5 Tage = § 115 a SGB V: Drei Behandlungen innerhalb von fünf Tagen vor der Aufnahme.


    Wir weichen hiervon nur ab, wenn die Aufnahme aus organisatorischen Gründen (keine Op-Termine frei) verschoben werden muß.


    Mit freundlichem Gruß
    F. Killmer

    Frank Killmer

  • Hallo Herr Killmer,


    im Gesetz gibt es hierfür ja keine genaue Regelung. Die Kassen scheinen intern Grenzzeiten festgelegt zu haben (Aussage TK), die sie aber nicht transparent machen.


    Ebenso ist jedoch auch die Frage, ob ein medizinischer Zusammenhang zwischen vorstat. Aufenthalt und stat. Behandlung besteht, nicht ganz unwichtig. Einige Kassen vergüten durchaus eine vorstat. Abrechnung, wenn es mit den nachfolgende stat. Aufenthalt keinen erkennbaren med. Zusammenhang gibt.
    Daher gilt meiner Menung nach: Erstmal abrechnen und dann gucken, ob die Kasse zahlt. Dann ggf. streiten, dass jedoch auf unsicherer Gesetzesgrundlage. Ansonsten fürs nächste Jahr dringend nachbessern!!!
    Kennt jemand die internen Fristen der Kassen?


    Gruß, Siefert

    wertschätzende Grüße an
    alle Gesundmacher(innen)
    und Gesundmacher(innen)bezahler(innen),
    Dr. S. Siefert
    Medizinmanagement und Arzt
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    Freie und Hansestadt Hamburg

  • Guten Morgen Herr Siefert!


    Es gibt eine klare gesetzliche Regelung!!


    § 115 a SGB V Abs. 2 \"Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt. ...\"


    Die Kassen übesehen diesen Passus gerne. In wie weit die aktuelle Rechtsprechnung diesen Absatz aufgeweicht hat, weiß ich nicht.


    Frohe Schaffen.


    Mit freundlichem Gruß
    F. Killmer

    Frank Killmer

  • Hallo,


    Fakt ist, dass die vorstationäre Behandlung im Gesetz (§ 115 a SGB V) definiert ist. Diese Definition der Behandlungsform ist nicht zu verwechseln mit dem Vergütungsanspruch.


    In NRW war im (jetzt gekündigten) Landesvertrag nach § 112 die sogenannte Abklärungsuntersuchung geregelt, die Herr Lehmann anführt. Diese kann nach Einzelleistungen abgerechnet werden. Übersteigt die Summe der Einzelleistungen die jeweilige Pauschale für vorstationäre Behandlung, wird diese Pauschale abgerechnet. Rein rechtlich handelt es sich defacto NICHT um vorstationäre Behandlung. Die Leistung wird nur mit dem entsprechenden Entgelt vergütet.


    Grundsätzlich vertrete ich die Auffassung, dass eine vorstationäre Behandlung nur als solche abgerechnet werden kann, wenn sie die Definition des SGB V erfüllt und die Vergütung nicht nach KHEntgG ausgeschlossen ist. Vom Gegenteil konnte mich bisher (auch in vergleichbaren Diskussionen in diesem Forum) niemand überzeugen.


    Gruß und schönes Wochenende,



    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo,


    wir haben folgenden Fall.


    Ein Kind soll zur OP im HNO-Bereich aufgenommen werden. Diese Operation kann aufgrund einer starken Erkältung des Kindes nicht durchgeführt werden. Es erfolgt die Entlassung in die Häuslichkeit. Der Fall wird prästationär abgerechnet.

    Vier Wochen später wird das Kind, nun frei von Erkältungszeichen, operiert.


    Die Krankenkasse besteht auf Zusammenführung des vorstationären mit dem stationären Fall, da ein prägender, sachlicher Zusammenhang gegeben ist.


    Aus meiner Sicht handelt es sich hierbei um zwei getrennt zu betrachtende Sachverhalte.

    Wie sehen Sie das?

  • Hallo winni,


    ich sehe es wie Sie. Nur das BSG sieht es leider anders und gestattet bei dieser Konstellation keine gesonderte Abrechnung des vorstationären Besuches (Az. habe ich leider nicht parat).


    Gruß ,

    fimuc

  • Hallo Winni,


    Ich stimme Ihnen auch voll zu. Das Gesetz nennt in §115a SGB V Fristen für die vor- und nachstationäre Behandlung. Diese sind hier überschritten ( 5 Tage vor Beginn der Behandlung). Einen prägenden Zusammenhang würde ich bei Alternative 1 der vorstationären Behandlung ( Prüfung der Behandlungsnotwendigkeit) nicht zwingend sehen. Anders wäre es für mich, wenn im vorstationären Teil schon die OP Vorbereitung durchgeführt wird, die Aufnahme zur OP aber erst später erfolgt.


    Aber das mit dem BSG Urteil von fimuc könnte stimmen...


    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Vielen Dank für die Antworten.


    Ich bin in dem Fall, genau genommen haben wir mehrere gleichgeartete Fälle, hin- und hergerissen. Eigentlich würde ich hier klagen, da aus meiner Sicht eben gerade kein eigentlicher Zusammenhang zwischen den Fälle besteht. Wir haben keine Vorbereitung auf die nachfolgende Operation durchgeführt, da die Befunde hierfür bereits vorlagen.

  • Hallo zusammen,


    das gesuchte Urteil dürfte dieses sein, dort heißt es recht eindeutig in den Rz 22 f.:


    "ff) Der Einwand der Klägerin, eine Überschreitung der Zeitgrenzen des § 115a Abs 2 S 1 SGB V lasse den Abrechnungsausschluss entfallen, greift dagegen nicht durch. Wie dargelegt ist rechtlich vielmehr entscheidend, dass jeweils sowohl die vor- als auch die voll- oder teilstationäre Behandlung übergreifend einen einzigen Behandlungsfall im Sinne eines zusammenhängend behandelten Krankheitsfalles betrifft. Demgegenüber ist es für den Abrechnungsausschluss nach § 8 Abs 2 S 3 KHEntgG ohne Belang, dass die Behandlung innerhalb oder außerhalb der Zeitgrenzen des § 115a Abs 2 S 1 SGB V erfolgt. § 115a Abs 2 S 1 SGB V - ggf nebst ergänzendem Vertragsrecht - bezweckt lediglich, den zulässigen zeitlichen Zusammenhang zu konkretisieren, der zwischen der vorstationären und der (intendierten) vollstationären Versorgung gewahrt sein muss (vgl Entwurf eines GSG der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und FDP, BT-Drucks 12/3608, S 71 und S 102, zu Art 1 Nr 63 (§ 115a)). Der erkennende Senat muss bei dieser Rechtslage nicht darüber entscheiden, ob - wie das LSG meint - ein Vergütungsanspruch stets ausgeschlossen ist, wenn vorstationäre Leistungen in einem Behandlungsfall die in § 115a Abs 2 S 1 SGB V normierten zeitlichen Grenzen überschreiten.


    c) Die Klägerin erfüllte in allen drei Fällen die dargelegten Voraussetzungen eines Ausschlusses der gesonderten Abrechnung der vorstationären Leistungen. Sie konnte für die vollstationäre Behandlung der Versicherten jeweils Fallpauschalen als Vergütung verlangen (vgl oben, a). Die vorstationäre und die vollstationäre Krankenhausbehandlung erfolgten auch jeweils im Rahmen eines Behandlungsfalls. Stets sollte jeweils dieselbe Versicherte aufgrund der während der vor- und vollstationären Behandlung bestehenden selben Krankheit mit derselben Gesamtzielrichtung stationär behandelt werden. Der sachliche Behandlungszusammenhang zwischen der jeweiligen vor- und vollstationären Behandlung löste sich nicht dadurch, dass die Behandlung das nach § 115a Abs 2 S 1 SGB V zulässige Zeitintervall überschritt. Es waren bei der Versicherten KS Gründe der Familienorganisation, bei der Versicherten ET Gründe der Beschwerdefreiheit aufgrund vorangegangener vertragsärztlicher analgetischer und spasmolytischer Behandlung und bei der Versicherten RH Gründe der Verringerung des postoperativen Nachblutungsrisikos durch Wahrung eines ausreichenden Zeitabstands zur Absetzung der blutverdünnenden Medikamentation, die eine Verschiebung des nachfolgenden Aufnahmetermins zur vollstationären Behandlung bedingten."


    Danach sind also die Fristen des § 115a Abs. 2 für die Abrechnung irrelevant. Die damals anhängigen Sachverhalte (Organisatorisch, Beschwerdefreiheit, Nachblutungsrisiko) dürften auch mit dem von winni geschilderten (akuter Infekt) vergleichbar sein. Es sollten jeweils Versicherte aufgrund der während der vor- und vollstationären Behandlung bestehenden selben Krankheit mit derselben Gesamtzielrichtung stationär behandelt werden. Eine Vergütung neben der DRG kommt dann nur noch in 2 Fällen in Betracht: 1. Vorstationär ohne anschliessende stationäre Aufnahme 2. ein Fall des § 8 Abs. 2 S. 3 KHEntgG.


    MfG, RA Berbuir