MDK Prüffristen

  • Hallo Forum!!
    Folgende Frage:Pat. ist am 03.03.04 entlassen, Rechnung am 05.03 erstellt.
    Dann kam am 23.08.04 die Aufforderung der KK den Fall vom MDK prüfen zu lassen.


    Gibt es Fristen in denen die KK den MDK beauftragen darf?
    Ich meine das wir die überprüfung ablehnen sollten, da diese ja nicht
    ZEITNAH erfolgen würde.


    Im Vorraus Danke


    MFG

  • Hallo,
    im SGB V stehen keine Fristen, wenn überhaupt sind diese in den Landesverträgen nach §112 geregelt. (sofern es in ihrem Bundesland einen solchen gibt!!)
    Wenn sie es ablehnen zahlt vermutlich die Kasse nicht oder klagt eine Rückforderung ein - ohne dass der Fall jemals begutachtet wurde.
    Nur so zum Trost: Manche KK rollen jetzt noch Fälle vom Januar auf oder sogar vom letzten Jahr - mich schreckt da nix mehr ... :erschreck:

    Viele Grüße aus Sachsen
    D.Zierold

  • Hallo Herr Besse,


    das BSG hat mit Urteil vom 23.07.2002 die Krankenkassen verpflichtet, die Prüfung von Krankenhausfällen zeitnah vorzunehmen. Ich habe es nicht vorliegen, weil ich zwischen zwei Terminen kurz mal antworten wollte, aber mir ist so, als hätten die Richter als Frist die Zahlungsfrist zum Maßstab genommen. Begründung der Richter war das getrübte Erinnerungsvermögen des behandelnden Arztes bei späteren Überprüfungen.


    Das Problem, welches ich da sehe und welches bestimmt noch Konfliktpotenzial birgt, ist die Tatsache, dass der Zeitpunkt, zu dem Ihnen eine Anfrage zugeht, nicht analog als Zeitpunkt der Einleitung der Prüfung gesehen werden kann (meiner Ansicht nach auch nicht so gesehen werden darf).


    Wenn die Kasse zeitnah den MDK einschaltet, dieser aus welchen Gründen auch immer Monate später für die Begutachtung Unterlagen vom KH fordert oder Fragen zur Behandlung stellt, kann dies meiner Ansicht nach nicht zu Lasten der Kasse gehen, da sie die richterliche Vorgabe eingehalten hat und den gesetzlich vorgeschriebenen Weg der Einschaltung des MDK gegangen ist.


    Bevor jetzt der Einwand kommt:
    Ich denke auch, dass dies nicht zu Lasten des Krankenhauses gehen kann.


    Vermutlich wird auch ein Regressanspruch an den MDK ins Leere gehen. :mdk:


    Deshalb halte ich diese Frage für eine trotz BSG-Urteil ungeklärte und daher sehr spannende... :bombe:



    Gruß,



    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo,


    mit Sicherheit birgt sich hinter der Fragestellung ein größeres Konfliktpotential als man zunächst vermuten würde. Allerdings ist es mir ein Rätsel wie in diesen Fällen die Krankenkassen mehrere Monate bis hin zu einem Jahr auf das Ergebnis der Prüfung warten kann. Hier sollte doch derjenige der die Prüfung beauftragt dafür sorgen, dass die Prüfungen zeitnah passieren. Wobei hier zu beachten ist, dass bei einer qualitativ hochwertigen Dokumentation auch eine Prüfung nach mehreren Monaten kein Problem darstellen sollte, selbst wenn sich der behandelnde Arzt nicht mehr an diesen einen Fall erinnern kann. Ich halte dennoch eine zeitnahe Prüfung für angemessen, da hierbei weitere Konflikte vermieden werden können. Was nützt es wenn sich herausstellt, das eine Kodierung bei bestimmten Fällen aus Sicht der Kassen fehlerhaft ist und das Haus (nur um eine Zahl zu nennen) schon 100 Pat. ebenfalls fehlerhaft abgehandelt haben ?! Man kann besser über einen Fall diskutieren und sich einigen als bei 100 und das noch rückwirkend.


    Vielleicht findet ja noch jemand die Fristsetzung der Prüfungen und kann sie hier veröffentlichen.


    Gruss


    Pandur

  • Hallo,


    der besagte Sachverhalt war auch Thema beim letzten Berlin-Brandenburger Medizincontrollertreffen. Und es gibt tatsächlich reichlich Konfliktpotential....


    Und wie schon TODO sagt, ist es wohl tatsächlich so, dass nicht der Eingang der MDK bzw. Kassennachfrage den Zeitpunkt festlegt der zur Fristwahrung (14Tage nach Rechnungseingang bei der Kasse!!!) gilt, sondern die bei der Kasse auch intern durchgeführte Prüfung (da werden dann auch recht abenteuerliche Fristwahrungsszenarien aufgebaut, angebliche MDK-Besuche bei den Kassen, wo dann schon mal genau dieser Fall nachgefagt wurde etc.)


    Letztlich führt aber die konsequente Einforderung dieser Frist dazu, das die Dokumentation bei den Kassen, wann denn das erste Mal dieser Fall beanstandet wurde (intern) verbessert wird. Und insgesamt findet wohl auch eine Beschleunigun statt.


    Daher kann ich Ihnen nur empfehlen unter Bezugnahme auf dieses BSG-Urteil, die Kasse einfach mal anzuschreiben bzw. gleich ein Standardschreiben zu verfassen. Wie gesagt, wahrscheinlich werden Sie damit nur in wenigen Fällen offensichtlichen Erfolg haben, aber bei der Kasse wird sofort der Handlungsbedarf erkannt werden :erschreck:


    Gruß

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

  • Hier dann der komplette Link:


    Gesundheitsrecht

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Guten Tag,
    spätestens der Richter beim SG wird sich als erstes die Fristen angucken.
    Nach allem was man so hört, scheint es den Juristen am liebsten zu sein, Entscheidungen (Urteile, Klageabweisungen, etc.) aufgrund formaler \"Fehler\" (wie z.B. Fristen verstrichen) zu fällen, als sich inhaltlich mit einer Materie zu befassen.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Forum,
    in Berlin sind im Vertrag nach §112 Abs.2 Nr. 2 (Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung) genauere Vorgehensweisen in diesen Fällen geregelt. Leider stehen auch hier keine genaueren Fristen.
    Das gestufte Verfahren sieht in Kurzform wie folgt aus:


    1. Sofern KrankenKassen eine Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung möchte fordert sie vom Krankenhaus einen Kurzbrief an. Das Krhs. hat diesen innerhalb von einer Woche der KK zuzusenden.
    2. Wenn der KK dieses nicht ausrechend ist beauftragt diese den MDK
    3. Der MDK prüft auf Grundlage des vorliegenden Kurzberichtes.
    4. Sofern die Prüfung auf Grundlage des Kurzberichtes und ergänzender Informationen nicht ausreicht erfolgt eine Prüfung im Krhs. in Gegenwart eines beauftragten Krankenhausarztes.
    5. MDK erstellt Gutachten. Krhs. erhält Durchschrift vom MDK.


    Aufgrund der Überlegungen zum BSG-Urteil sehe ich Fristen von 14 Tagen nach Rechnungsstellung für die Einleitung dieses gestuften Verfahrens. Entsprechende Schreiben der KK bestärken mich in dieser Auffassung. :d_neinnein:


    Sollten KK erst nach einer deutlichen Überschreitung dieser Frist (unabhängig ob sie den Fall bereits bezahlt haben oder nicht) einen entsprechenden Kurzbericht oder den MDK beauftragt haben empfehle ich der Geschäftsleitung entsprechende Rechtsmittel einzulegen.


    Problematisch ist es in den Bundesländern in denen entsprechende Regelungen fehlen. Aber auch hier sehe ich nicht ein, dass die KK erst viel Zeit ins Land gehen läst :uhr: bis sie dem Krhs. mitteilt das sie die Dauer und / oder Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung so nicht sieht.


    Gruß
    Chudy

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hallo Forum, guten Morgen TODO,
    die Einleitung eines Prüfverfahrens ist eindeutig an die Frist der Rechnungsfälligkeit gebunden. Nebulöse Diskussionen darüber, wie und wann die Einleitung des Prüfverfahrens tatsächlich erfolgt ist, halte ich weder für spannend, noch für zulässig. Hier ist vielmehr Transparenz in der Kommunikation zwischen Kassen, MDK und Krankenhaus zu fordern. Für uns ist das aktenkundige Datum lt. Gutachtentext entscheidend, zu dem die Kasse den MDK mit der Prüfung beauftragt hat. Aus Kulanz bearbeiten wir auch Anforderungen bis 14 Tage nach Rechnungsfälligkeit und halten damit das Kriterium \"zeitnah\" für erfüllt. Darüber hinaus sehen wir allerdings keine Veranlassung, in die Prüfung einzutreten.
    In leistungsrechtlichen Fragen ist unser Ansprechpartner immer die Kasse und nicht deren Prüfbehörde. Insofern sind \"Regressansprüche\" gegenüber dem MDK nicht zielführend. Es liegt bei der Kasse, nachgeordnet Organisationsdefizite ihrer Prüfbehörde zu managen, um finanzielle Nachteile zu vermeiden.
    Aus meiner Sicht ungeklärt ist die Situation, wenn das Prüfverfahren zeitnah durch die Kasse veranlaßt wurde, der MDK jedoch 8 Monate benötigt, um ein fünfzeiliges \"Gutachten\" anhand der Epikrise zu verfassen. Hier sind wir mit unserer Anwaltskanzlei in Beratung. Ich bin gespannt.
    Mit spätsommerlichen Grüßen
    S. Henze
    OA Chir., Leiter Patientenmanagement

  • Danke erst einmal an alle Schreiber.
    Unser KH befindet sich in NRW.
    Meines Wissens gibt es, oder gab es ein Gesetz das der KK o. MDK sagt, das der Einspruch zeitnah zu erfolgen hätte. Das kann ich mir jetzt nach knapp 6 Monaten nicht mehr vorstellen, da dem Arzt der Fall ja nicht mehr in Erinnerung ist.


    MFG
    Besse

  • Auch Ihnen einen wunderschönen guten Morgen, McHenze



    Zitat


    Original von McHenze:
    Hallo Forum, guten Morgen TODO,
    die Einleitung eines Prüfverfahrens ist eindeutig an die Frist der Rechnungsfälligkeit gebunden. Nebulöse Diskussionen darüber, wie und wann die Einleitung des Prüfverfahrens tatsächlich erfolgt ist, halte ich weder für spannend, noch für zulässig.


    na, wo der Unterschied zwischen unserer nebulösen Diskussion hier und Ihrer Beratung mit der Juristerei liegt, müssten Sie mir mal in aller Ruhe erklären. Sie mögen die Diskussion nicht spannend finden, für mich ist und bleibt sie das.



    Zitat


    Für uns ist das aktenkundige Datum lt. Gutachtentext entscheidend, zu dem die Kasse den MDK mit der Prüfung beauftragt hat.



    Na, da sind wir uns doch vollkommen einig, es sei denn, die Kasse hat Ihnen bereits vor diesem Datum bekannt gegeben, dass Sie den Fall prüft; das Datum könnten Sie wohl schwerlich ignorieren, oder?


    Zitat


    Aus Kulanz bearbeiten wir auch Anforderungen bis 14 Tage nach Rechnungsfälligkeit und halten damit das Kriterium \"zeitnah\" für erfüllt.


    Na, das ist doch mal nett.


    Zitat


    In leistungsrechtlichen Fragen ist unser Ansprechpartner immer die Kasse und nicht deren Prüfbehörde. Insofern sind \"Regressansprüche\" gegenüber dem MDK nicht zielführend. Es liegt bei der Kasse, nachgeordnet Organisationsdefizite ihrer Prüfbehörde zu managen, um finanzielle Nachteile zu vermeiden.


    1. habe ich bereits gemutmaßt, dass solche Regressansprüche ins Leere gehen werden. Zudem haben Sie wohl nur mit viel Phantasie aus meinen Worten entnommen, dass ich Ihnen als Krankenhaus diese Regressansprüche anheim gestellt habe!? Da der finanzielle Schaden ja in der Tat uns entsteht, habe ich durchaus die Kassen als Absender verstanden!


    2. Der MDK ist nicht \"unsere Prüfbehörde\". Daher ist es auch nicht ganz so einfach, Organisationsdefizite einseitig von Kassenseite zu beseitigen. Natürlich haben die Kassen durch die umlagefinanzierte Tragung des MDK gewissen Einfluss auf Personalstärke und strategische Ausrichtung. Das tägliche Handeln des MDK beruht aber in erster Linie auf gesetzlichen Vorgaben. Nehmen wir das Beispiel Begehungen, durch die vieles sicherlich schneller, einfacher und unbürokratischer abzuhandeln wäre: Wenn diese Rechtsvorschriften besagen, der MDK kann zu bestimmten Uhrzeiten das Krankenhaus aufsuchen, dann ist diese Vorschrift nicht verpflichtend! Erklären Sie mir, gern mit Hilfe Ihrer Juristen, wie ich als Kasse den MDK zu einer Begehung verpflichten kann.


    Zitat


    Aus meiner Sicht ungeklärt ist die Situation, wenn das Prüfverfahren zeitnah durch die Kasse veranlaßt wurde, der MDK jedoch 8 Monate benötigt, um ein fünfzeiliges \"Gutachten\" anhand der Epikrise zu verfassen. Hier sind wir mit unserer Anwaltskanzlei in Beratung. Ich bin gespannt.


    Na, und da kommen wir doch gänzlich auf einen Nenner mit der Ausgangsfrage und meinem ersten Beitrag zu diesem Thema. Wozu also Ihre Aufregung. Das ist die spannende Frage! Und wenn Sie sie mit Ihrem Juristen beraten und gespannt sind, finden Sie sie doch auch ein bisschen spannend, oder?


    Gruß und schönes Wochenende,



    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)