1-Tages-DRG im HNO-Bereich infolge Abschlag durch die Kassen

  • Hallo, liebes Forum,
    wir haben in letzter Zeit massiv mit Kürzungen der stat. Verweildauer im HNO-Bereich durch die Kasse zu tun. Durch die Abschläge rutschen wir in vielen Fällen in die 1-Tages- DRG\'s D14Z und D68Z.


    1. Beispiel: Patient mit bösartiger Neubildung Glottis und den Begleiterkrankungen chron. ischämische Herzkrankheit und arterille Hypertonie verbringt 2 Tage auf Station zur mikrolaryngoskopischer Exsision und Destruktion des erkrankten Gewebes.
    Die Kasse kürzt die Verweildauer um einen Tag, damit erhalten wir statt der DRG D09B nur die Tages-DRG D14Z.
    2. Beispiel: Patient mit Neubildung unsicheren/unbekannten Verhaltens und den Begleiterkrankungen chron. Bronchitis und art. Hypertonie verbringt ebenfalls 2 Tage stationär zur Mikrolaryngoskopie und Biopsieentnahme.
    Die Kasse vertritt die Meinung, daß die präop. stat. Diagnostik vorstationär durchgeführt werden kann und kürzt demzufolge den Aufenthalt um einen Tag, ggf. auch um 2Tage, wenn die Patienten eine Verweildauer von 3 Tagen haben. Das erfolgt standardmäßig, unabhängig davon, ob die Patienten Begleiterkrankungen haben oder nicht, jung oder alt sind. In jedem Fall aber (also auch ohne Begleiterkrankungen)wird eine indiv. präop. Diagnostik durchgeführt wie z.B. die Spirometrie, Einschätzung des Schwellungszustandes vor der Op, die Bestimmung der Narkosefähigkeit, Staginguntersuchungen etc., die unserer Meinung nach einen präop. Tag rechtfertigen.
    Es ist zum anderen auch nicht ganz zu verstehen, daß die Mikrolaryngoskopie einschl. Biopsieentnahme nicht als operative Prozedur gilt. Dann käme man wenigstens in die Tages-DRG D14Z. Aber das ist jetzt nicht das Hauptproblem. Die Frage ist, ob es angezeigt ist, den Änderungen der Kasse zu widersprechen und mit welchen Argumenten. Mit den G-AEP-Kriterien habe ich da so meine Zweifel. Oder hat die Kasse etwa doch recht?


    Ich würde mich freuen, wenn Ihr mir antworten oder raten könntet. Gibt es vielleicht Erfahrungen?
    Vielen Dank und vor allem auch ein schönes Wochenende.


    kd

  • Hallo kd!


    Wir haben ähnliche Probleme und bemühen uns ein vorstationäres Patientenmanagment aufzubauen. Da es sich um \"elektive\" Eingriffe handelt, können viele Voruntersuchungen tatsächlich vorstationär oder ambulant durch niedergelassene Ärzte erbracht werden. Schwierig wird dies evtl. außerhalb der Ballungsräume.


    Das verlassen bekannter Behandlungspfade wird im Krankenhaus sicherlich noch viel Arbeit kosten, ist aber m. E. zwingend erfordferlich.


    Schönes Wochenende!!


    F. Killmer

    Frank Killmer


  • Hallo Herr Killmer und vielen Dank für ihre Anmerkung, hallo KD,


    Genau das ist doch der tiefergründige Sinn und das Ziel der KFPV und des GMG.


    Leider ist das Portemonaie (schreibt man das so?) immer noch ein starkes Argument.


    Im Forum an anderer Stelle ist ja schon gesagt, das Haltungen und Meinungen oft monetär beeinflusst sind. Unter den früheren Bedingungen stationärer Leistungserbringung war es eine ja auch finanziell lukrative Eigenschaft, Patienten bis zum Eingang histologischer Untersuchungsergebnisse stationär zu ²behandeln². Heute ist das anders.


    Die Verzahnung der Sektoren muss und wird sich verbessern. Aber auch Abläufe im KH werden sich verändern müssen, auch wenn zumindest mit organisatorischen Veränderungen, prima vista vielleicht auch mit Mehraufwand verbunden.
    Die Sicht der Kostenträger ist klar: Was man kostengünstiger mit gleicher oder höherer Ergebnisqualität erbringen kann, sollte nicht unter den teuren stationären Bedingungen erbracht werden.


    Schönes Wochenende, wenig Regen, viel javascript: nix()
    javascript: nix()
    D. Duck

    Mit freundlichen Grüßen


    D. Duck

  • Hallo alle zusammen!


    Die Zielrichtung der Kassen ist klar. Früher mehrere Tage stationär, jetzt Eintages-DRG mit vorstationär, dann (irgendwann) ambulant...(was dann kommt ist wohl noch nicht klar), Telemedizin zu Hause?
    Ich denke auch, das vieles von dem was kd als Diagnostik angegeben hat vorstationär/ambulant erbringbar ist, insbesondere in Ballungsgebieten wo der Weg zum KH nicht weit ist.
    Bei uns in einer ländliche Region)sind wir (bei der HNO) das zentrale KH mit einem großen Einzugsgebiet insbesondere bei der Tumorbehandlung. Da stellt sich schon irgendwann die Frage der Entfernung. Ist es einem älteren, nicht so mobilen Patienten mit Begleiterkrankungen so ohne weiteres zumutbar so 70 km zu fahren, seine vorstationäre Diagnostik zu bekommen, und dann nochmal stationär (meist dann ja wohl am nächsten Tag) zu kommen? Diese Forderungen werden bei uns des öfteren gestellt, quasi ohne Rücksicht auf \"Verluste\". Immerhin konnte ich in einigen solcher Fälle mit Hilfe der G-AEP Kriterien doch die stationäre Notwendigkeit (auch für 2 Tage) nachweisen. Hier hängt es (mal wieder) vor allem an der Dokumentation. Je nach Situation bei ihnen könne sie es im Einzelfall schon mal mit den AEP Kriterien versuchen.


    MfG
    Eckhardt

  • Hallo Herr Eckhardt!


    In ländlichen Regionen ist die vorstationäre Behandlung / Diagnostik sicherlich mit großen Problemen behaftet.


    Hier sollte, nach Meinung eines Krankehausleiters aus meiner weiteren Umgebung, der Patient in die Auseinandersetzung über die Bahndlungsform mit eingebunden werden. Dies ist bei älteren multimorbiden Patienten sicherlich nicht einfach. Evtl. trotzdem ein gangbarer Weg.


    Mit freundlichem Gruß
    F. Killmer

    Frank Killmer

  • Hallo Herr Killmer!


    Ich beneide sie ein wenig in Bochum (wenn ich mich recht entsinne). Schöne Grüße an den Ruhrpott (meine Geburtsstätte)!
    Ich habe hier jetzt langsam angefangen genau dies zu tun bzw. plane dies. Alle Patienten die auch nur den Hauch eines ambulanten Potentiales haben sollen erstmal zur Kasse um zu klären wie z. B. die häusliche Versorgung zu Hause gewährleistet ist. Ich habe jetzt einige Briefe auf meinem Tisch wo, nachdem die Leistung erbracht wurde, die Kosten nicht übernommen werden, da auch eine ambulante OP mit nachfolgender Überwachung durch einen Pflegedienst zu Hause möglich gewesen sei. Den Ball spiele ich mal zurück, da diese \"Behauptung\" leichter aufzustellen als zu beweisen ist. Ich bin jedenfalls gespannt wie die Kassen auf diese Mehrbelastung reagieren (gibt vielleicht weniger Anfragen).
    Ich glaube ohnehin das die Zukunft so aussehen wird das solche \"Extras\" wie Präoperativer Tag im KH oder Überwachung nach ambulanter OP zunehmend durch die Patienten zu tragen sind.
    Ich glaube da dürfen wir alle gespannt sein. Bleibt die Hoffnung nicht krank zu werden und das System zu brauchen.?


    MfG
    Eckhardt

  • Hallo Herr Eckhardt
    nachdem wir den von Ihnen beschriebenen Weg beschritten hatten bekamen wir von einer sehr großen dt. Primärkasse ein mehrseitiges Anschreiben des Justitiars der uns erläuterte, warum dies nicht statthaft ist. Ganz kurz: Prüfung und Entscheidung ob stationär trifft allein der KH-Arzt, dies später anzuzweifeln ist Recht der Kasse, den Streit entscheidet das Sozialgericht - Patienten dürfen nicht einbezogen werden. Hinsichtlich Versorgung von Komplikationen im HNO-Bereich gibt es hier \"auf dem Lande\" einen Konsenz - Erreichbarkeit des HNO-Arztes zur Intervention in max. 15 Min., sonst ist stat. Überwachung akzeptiert.
    MfG

    :augenroll: Joris Schikowski
    MC Klinikum Bad Salzungen
    Vors. RV MD der DGfM e.V.

  • Hallo Herr Schikowski!


    Danke für die Information.
    Wir haben mit einer Kasse einen Konsens bei HNO (Entfernung 40km) für stationäre Notwendigkeit.
    Ansonsten geht es mir mit \"meinem Plan\" mehr um soziale Indikation im Sinne der G-AEP Kriterien. Mal sehe ob der Justitar auch gleich schreibt.


    MfG
    Eckhardt

  • Zitat


    Original von eckhardt:


    Ansonsten geht es mir mit \"meinem Plan\" mehr um soziale Indikation im Sinne der G-AEP Kriterien.


    MfG
    Eckhardt



    Hallo Herr Eckhardt,


    auch in diesen Fällen hat der aufnehmende Arzt zu entscheiden. Für mich stellt sich solches Verhalten leider ein wenig wie fehlendes Rückgrat dar. Im ambulanten Sektor schon seit längerer Zeit zu beobachten, lässt sich dieser \"Trend\" jetzt auch bei Krankenhäusern erkennen:


    Ich weiß als Leistungserbringer genau um die Voraussetzungen, um eine Leistung erbringen zu können, teile diese \"unangenehme Wahrheit\" dem Patienten aber nicht mit. \"Was soll ich das Vertrauensverhältnis Arzt-Patient gefährden, soll ihm das mal schön die Krankenkasse erklären\"


    Als Leistungserbringer hat man auch gewisse Pflichten, die gesetzlichen Regelungen umzusetzen. Ob sie im Einzelfall gut für Patient und/oder Leistungserbringer sind, sei mal dahingestellt. Fakt ist, dass die Kassenmitarbeiter diese Regelungen ebenso wenig zu verantworten haben wie die Ärzte vor Ort. Meines Erachtens aber noch lange kein Grund, den schwarzen Peter von A nach B zu schieben. Diese Streitigkeiten werden nämlich letztlich erst Recht auf dem Rücken des Patienten ausgetragen.


    Fazit:


    Sie kennen die AEP-Kriterien. Wenn Sie sie dokumentieren, brauchen Sie sich vor keiner Kasse und keinem Richter zu fürchten. In den Fällen, in denen Sie aber bereits wissen, dass der Patient die Kriterien für eine stationäre Leistungserbringung nicht erfüllt, ist es in meinen Augen verantwortungslos, den Patienten zur Kasse zu schicken und so eine \"Druckkulisse aufzubauen\".


    Anmerkung: Die Passagen in An- und Abführung sind Zitate von Ärzten, mit denen ich diese Diskussion telefonisch führen durfte!


    Gruß,



    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Lieber ToDo,
    vielleicht können Sie uns an dieser Stelle noch einmal kurz erläutern, welche Anstrengungen Sie und andere Kassen unternommen haben (Rundbriefe, Hochglanzbroschüren, Mitgliederzeitungen, Fernsehwerbespots) um Ihre Mitglieder darauf hinzuweisen, welche Eingriffe künftig lieber ambulant in Anspruch zu nehmen sind. Das würde uns in der täglichen Arbeit sehr helfen. Für viele andere Gesundheitsangebote (Rückenschule, DMP etc.) werden solche unterstützenden Maßnahmen ja auch getroffen. Wir wünschen uns doch sicher alle den informierten Patienten/Versicherten. Es ist nicht ganz einzusehen, warum die Vermittlung unangenehmer Botschaften am Leistungserbringer hängen bleiben soll.
    MfG

    :augenroll: Joris Schikowski
    MC Klinikum Bad Salzungen
    Vors. RV MD der DGfM e.V.

  • Hallo Herr Schikowski,


    vielen Dank für den Hinweis.


    Ich kann - wie immer hier - nicht für alle Kassen(arten) sprechen, weiß aber von mehreren Ersatzkassen und einigen Betriebskrankenkassen, dass im Rahmen der regelmäßigen Mitgliederzeitschriften über den Katalog der stationsersetzenden Leistungen und die Kriterien berichtet wurde. Glauben Sie mir, das ist auch schon im wirtschaftlich ureigenen Interesse einer jeden Kasse.


    Außerdem ist der klassische Versicherte kein Stammgast in den Räumen der Krankenkasse. Und wenn ihm gesundheitlich Schlimmes widerfährt, geht er nicht zuerst zur Krankenkasse, sondern zum Arzt oder Krankenhaus seines Vertrauens. Warum sollten diese Stellen, wenn sie zuerst angegangen werden, diese unangenehmen Wahrheiten denn bitte schön nicht an den Mann bringen???


    Es gibt ja in der Tat Patienten, die vor elektiven Eingriffen in aller Ruhe den Rat ihrer Krankenkasse einholen. Bei diesen Patienten nehme ich mir die Zeit, anhand der AEP-Kriterien die stationäre Notwendigkeit zu beurteilen und den Patienten das Ergebnis mitzuteilen - egal ob positiv oder nicht!



    Gruß,



    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo ToDo!


    Es geht hierbei nicht Primär darum den schwarzen Peter zu verschieben. Mir geht es vor allem um 2 spezielle Situationen, die bei mir jetzt häufiger aufgetreten sind.
    1. Der Patient wird darüber aufgeklär das eine ambulante OP nach §115 notwenidig ist. Der Patient lehnt ausdrücklich eine ambulante OP ab, so daß aus forensischen Gründen eine (dringlich gebotete) stationäre OP durchgeführt wird. Ergebnis: Kosten werden von der KK nicht übernommen.
    2. Patient erfüllt aus Sicht des KH die sozialen Kriterien: fehlende Versorgung zu Hause. Es erfolgt die stationäre Behandlung. Ergebnis: Die KK schreibt eine Versorgung sei zu Hause gewährleistet gewesen und zahlt die stationäre Behandlung nicht. Soll der KH Arzt jetzt zum Patienten fahren und vor Ort die Versorgung überprüfen? Reicht das Argument der Patient habe aber angegeben die Versorgung sei nicht gewährleistet? Wie sehen sie das als ein KK Vertreter?
    Solche Fälle sind es die einen zu diesen Überlegungen treiben nicht fehlendes Rückgrat. Ich finde schon das hier auch die KK in der Pflicht sind. Wir bewegen uns mit den AEP Kriterien in einer Grauzone (mangels Erfahrung). Es kann aber nicht sein, das das KH seinen Pflicheten (Patientenversorgung) nachkommt und dann nach Erbringung der Leistung quasi \"eine Nase gedreht bekommt\".


    MfG
    Eckhardt