1-Tages-DRG im HNO-Bereich infolge Abschlag durch die Kassen

Hallo ToDo!

Es geht hierbei nicht Primär darum den schwarzen Peter zu verschieben. Mir geht es vor allem um 2 spezielle Situationen, die bei mir jetzt häufiger aufgetreten sind.
1. Der Patient wird darüber aufgeklär das eine ambulante OP nach §115 notwenidig ist. Der Patient lehnt ausdrücklich eine ambulante OP ab, so daß aus forensischen Gründen eine (dringlich gebotete) stationäre OP durchgeführt wird. Ergebnis: Kosten werden von der KK nicht übernommen.
2. Patient erfüllt aus Sicht des KH die sozialen Kriterien: fehlende Versorgung zu Hause. Es erfolgt die stationäre Behandlung. Ergebnis: Die KK schreibt eine Versorgung sei zu Hause gewährleistet gewesen und zahlt die stationäre Behandlung nicht. Soll der KH Arzt jetzt zum Patienten fahren und vor Ort die Versorgung überprüfen? Reicht das Argument der Patient habe aber angegeben die Versorgung sei nicht gewährleistet? Wie sehen sie das als ein KK Vertreter?
Solche Fälle sind es die einen zu diesen Überlegungen treiben nicht fehlendes Rückgrat. Ich finde schon das hier auch die KK in der Pflicht sind. Wir bewegen uns mit den AEP Kriterien in einer Grauzone (mangels Erfahrung). Es kann aber nicht sein, das das KH seinen Pflicheten (Patientenversorgung) nachkommt und dann nach Erbringung der Leistung quasi \"eine Nase gedreht bekommt\".

MfG
Eckhardt

Hallo Herr Eckhardt,

wenn der Patient nach entsprechender Aufklärung eine ambulante Operation ausdrücklich ablehnt, muss er einen privaten Behandlungsvertrag unterschreiben. Das mag jetzt wieder bürokratisch und hart klingen, anders lässt es sich aber m. E. nicht lösen.

Die Vertragspartner im Gesundheitswesen müssen nicht immer einer Meinung sein, aber sie dürfen sich auch nicht erpressen und gegeneinander ausspielen lassen. Das ist im Übrigen eine deutliche Kritik auch an Krankenkassen, die ihren eigenen wirtschaftlichen Vorteil über gesetzliche Regelungen und qualitativ hochwertige Patientenversorgung stellen!

Wenn Sie die AEP-Kriterien mit den Ihnen zur Verfügung stehenden Möglichkeiten prüfen (und das kann i.d.R. nur die Befragung sein) und dies dokumentieren (z.B. mit Bestätigung der Angaben mittels Unterschrift durch den Patienten bzw. Angehörigen), dann kann dies nicht zu Ihren Lasten gehen.

Sollte sich im Nachhinein herausstellen, dass der Patient falsche Angaben gemacht hat, so kann dies auch nur Regressansprüche gegen den Versicherten zur Folge haben.

Bevor der beliebte Hinweis auf meine Versichertenfreundlichkeit kommt:

Die gesetzlichen Krankenkassen können nur das Geld ausgeben, das sie durch die Beiträge ihrer Mitglieder einnehmen. Wenn Einzelne - bedacht auf ihren persönlichen Vorteil - dieses System oder deren Leistungserbringer ausnutzen, schaden sie der Versichertengemeinschaft. Deshalb kann ich die bestmögliche Versorgung für den Einzelnen nur solange sicherstellen, solange diese Versorgung wirtschaftlich ist und mit den geltenden Rechtsvorschriften konform geht.

Je mehr die Leistungen seitens des Gesetzgebers zurückgefahren werden, umso größer wird das Anspruchsdenken unserer Versicherten (leider die Erfahrung aus der täglichen Praxis). Schuld daran sind alle die, die den Leuten die Notwendigkeit von persönlichen Einschnitten nicht ausreichend klar gemacht haben. Das fängt bei der Politik an und setzt sich über sogenannte Interessenverbände fort bis zum einzelnen Leistungserbringer und Krankenkassenmitarbeiter.

Gruß,

ToDo

Guten Morgen, liebe Diskussionsteilnehmer,

hier herrscht zu Recht ja mehr Einigkeit als Meinungsunterschied.

Unser gesamtes Sozialsystem ist im Umbruch! Solche einschneidenden und umfassenden Veränderungen der Bedingungen und Regeln führen nachvollziehbar insbesondere am Anfang immer zu Verwirrungen und Unsicherheiten einerseits.

Andererseits versucht aber jede Seite, diese Unsicherheiten und Kinderschuhfehler für sich zu nutzen. Beispielhaft sei hier die teils mangelhafte Abbildungsschärfe und Leistungsspiegelung im DRG System genannt. Dies ist natürlich, führt aber zu einer Verhärtung der Fronten.
Im Moment herrscht ja teilweise ein Wettrüsten wie im kalten Krieg zwischen den Interessensparteien.

Der Arzt im KH will (und das ist gut so!) eine möglichst optimale medizinische Versorgung des Patienten gewährleisten. Die verbrauchten Ressourcen sieht er nicht unbedingt.
Der Kostenträger will auch eine optimale gesundheitliche Versorgung des Patienten sichern. Gleichzeitig steht er aber unter höherem ökonomischen Druck als der behandelnde Arzt. Deshalb sucht er nach Alternativen. Ohne die Qualität der medizinischen Versorgung herabzusetzen!

AEP Kriterien und andere Regelwerke sind ja eine Konsenzentscheidung zwischen Interessenvertretern der Leistungserbringer und der Kostenträger.
Insofern sind sie den Krankenhäusern nicht übergestülpt von Leuten, die ein völig gegensätzliches Interesse haben.

Ich freue mich aber, das wir im Grundsatz doch einer Meinung sind.

Bis dann :i_respekt:

D. Duck

Hallo ToDo!

Das mit dem Privatenbehandlungsvertrag ist mir auch schon durch den Kopf gegangen. Man wird aber in diesem Fall den Patienten schon auch noch zur KK schicken müssen, damit ihm von 2 Seiten klargemacht wird warum dies so ist.
Bei den AEP Kriterien sehe ich jedoch größere Probleme. Dies ist ja teilweise schon sehr speziell und für den Laien oft nicht nachvollziehbar.
Zum großen Teil sind dies sicher \"Kinderkrankheiten\" die sich in der Zukunft von selbst regeln werden.
Ich sehe auch (ähnlich wie sie) die Politik noch stärker in der Pflicht bestimmte Härten die durch das neue System entstehen zu transportieren. Hier hindert wohl vor allem die Angst vor der nächsten Wahl. Es ist letztlich eine gesellschaftliche Entscheidung Wieviel Gesundheit für Wieviel Geld will ich.

MfG
Eckhardt