DKR D007a und MDK

  • Hallo Forum


    Ich habe hier ein Problem mit einem MDK-Gutachten. Es handelt sich hier um einen 2003 Fall.


    Kurze Beschreibung: Pat. kam am 17.02. stationär zu uns. Für den 19.02 war seine OP wegen einem Rezdiv-Rektum-Karzinom geplant. Aufgrund auftretender Notfälle und der daraus resultierenden fehlender Kapazität wurde der Pat. am 19.02 wieder entlassen.


    Eigentlich ist der Fall lt. DRK mit HD C20 (bösartige Neubildung Rektum) und ND Z53 ( Personen, die Einrichtungen des Gesundheitswesen wg spezifischer Maßnahme aufgesucht haben, die aber nicht durchgeführt) zu codieren.


    Nun ging der Fall zum MDK um durch diesen zu prüfen ob der Fall überhaupt stationär sein müsste. Nach ewiger Zeit kam nun das Gutachten aus dem die Kasse schließt dass keine stationäre Notwendigkeit bestand, obwohl der MDK das nicht so in seinem Gutachten schreibt.


    Hier ein Ausschnitt aus dem MDK-Gutachen (die Schlussfolgerung):
    \"Die seitens des Krankenhauses angegebene Diagnose C20 (bösartige Neubildung Rektum) ist korrekt. Die stationäre Aufnahme erfolgte geplant zur operativen Therapie. Der Abbruch der stationären Behandlung aus Kapazitätsgründen ist unserer Ansicht nach abrechnungstechnisch nach vertragsrechtlichen und nicht nach medizinischen Kriterien zu entscheiden.\"


    Nun weiß ich nicht wie ich der KK argumentativ gegenüber antworten soll. Eigentlich kann ich mich ja auf die DKR beziehen, weil zum Zeitpunkt der Aufnahme, nicht ersichtlich war dass so viele Notauffälle an dem OP-Tag auftreten werden.


    Ich würde gerne Eure Meinung dazu hören :sterne:
    Vielen Dank
    Gruß
    K. Weihs

  • Hallo Fr. Weihs,


    die Notwendigkeit der stationären Aufnahme würde ich bei einer geplanten OP wegen einem Rezdiv-Rektum-Karzinom schon sehen. Und das war ja wohl die Frage an den MDK.


    Was ich nicht verstehe ist die Tatsache das sie den Pat. wieder entlassen haben, oder haben die Notfälle die OPs für die nächsten Tage blockiert? ?(
    Ist den die OP zu einem späteren Zeitpunkt oder in einem anderen Haus durchgeführt worden?


    Gruß
    Chudy

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hallo,


    ganz klar, die Krankenkasse ist im Unrecht. Deutlicher kann man den von Ihnen benannten Fall in der Kodierrichtlinien D007 nicht vorsehen. Sie haben richtig kodiert. Die Krankenkasse hat zu zahlen. Es kann schon einmal vorkommen, dass geplante Ops wegen Notfällen verschoben werden müssen. Die Entlassung ist ebenfalls korrekt. Im Falle einer schnellen Wiederaufnahme wäre eine Fallzusammenführung fällig gewesen.
    Die Kodierrichtlinien sind von der SV verabschiedet worden. Es gibt überhaupt keinen Auslegungsspielraum. Eine Klage gewinnen Sie.


    Gruß


    B. Domurath
    Bad Wildungen

  • Hallo Forum,


    Zitat


    Original von bdomurath
    ganz klar, die Krankenkasse ist im Unrecht. Deutlicher kann man den von Ihnen benannten Fall in der Kodierrichtlinien D007 nicht vorsehen. Sie haben richtig kodiert. Die Krankenkasse hat zu zahlen. Es kann schon einmal vorkommen, dass geplante Ops wegen Notfällen verschoben werden müssen. Die Entlassung ist ebenfalls korrekt. Im Falle einer schnellen Wiederaufnahme wäre eine Fallzusammenführung fällig gewesen.
    Die Kodierrichtlinien sind von der SV verabschiedet worden. Es gibt überhaupt keinen Auslegungsspielraum. Eine Klage gewinnen Sie.


    ... Angesichts Ihrer sicheren - keinen Widerspruch zulassenden - Argumentationsweise erstarre ich jedesmal wieder vor Ehrfurcht und Bewunderung, Herr Domurath :) Haften Sie auch, wenn eine Klage aufgrund Ihrer Aussage geführt und dann vielleicht doch verloren wird ?


    In der Sache haben Sie zunächst einmal Recht: Der Fall ist korrekt kodiert. Das hat der MDK ja offensichtlich auch gar nicht bestritten.


    Hier geht es jedoch um die Frage der Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung, und diese Frage ist nicht in den DKR geregelt, sondern u.a. in den entsprechenden Richtlinien des gemeinsamen Bundesausshusses sowie auch im G-AEP-Kriterienkatalog, wie er in der Anlage zur Vereinbarung gem. § 17c KHG zu finden ist (Prüfverfahren MDK). Ggf. können auch Vereinbarungen auf Landesebene hier mit eine Rolle spielen (z.B. die Vereinbarungen nach § 112 SGB V) ... Das meint der MDK wenn er von \"vertragsrechtlichen Kriterien\" spricht.


    Beim Fall selbst geht es um die folgenden strittigen Punkte:


    1. Die Aufnahme erfolgte am 17.2. für eine geplante OP am 19.2.


    -> Warum erfolgte die stationäre Aufnahme bereits zwei Tage präoperativ ? Gab es Gründe, die eine präoperative stationäre Behandlung rechtfertigen ? Aus der Fallschilderung läßt sich schließen, daß es sich um einen elektiven Eingriff handelte und keine akuten Krankheiten / Symptome vorlagen, die eine zweitägige präoperative stationäre Behandlung begründen.



    2. Die OP war am 19.02. aus organisatorischen Gründen (Notfälle) nicht möglich


    -> Das kann selbstverständlich einmal vorkommen. Es muß jedoch gefragt werden, warum daraufhin eine Entlassung des Patienten erfolgte. Hätte die OP nicht einfach um einen oder auch mehrere Tage verschoben werden können. Wenn vor dem Tag ( am 17./18.2. ) ein Grund für eine stationäre Behandlung vorlag, warum fällt dieser Grund nur durch den Umstand, daß eine OP an einem bestimmten Tag nicht durchgeführt werden kann pötzlich weg und führt zur Entlassung des Patienten ?


    3. Erfolgte eine Wiederaufnahme und wenn ja, wann und wo ?


    -> Herr Domurath hat Recht, wenn er sagt daß dann ja ggf. eine Fallzusammenlegung erfolgen würde nur: Das gilt für Fälle aus dem Jahr 2004 (§ 2 KFPV 2004 ). Hier geht es um einen Fall aus dem Jahr 2003 und da gilt die KFPV 2003, welche eine Fallzusammenlegung bei Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus nicht kennt.



    Diese Fragen würden im Falle eines Rechtsstreites sicherlich eingehend untersucht werden und entsprechend bewertet werden. Ob der Richter dann immer noch \"ohne Zweifel\" für das Krankenhaus und gegen den Kostenträger entscheiden würde - ich bin mir da nicht so sicher wie Herr Domurath.


    MfG,


    M. Ziebart

  • Guten Abend,


    Ich wäre auch skeptisch, hier einen Prozess zu gewinnen.


    - Reserven für Notfälle müssen vorgehalten werden
    - War das OP Programm realistisch oder die Absetzung schon vorhersehbar?
    - Wenn an einem Tag zahlreiche Notfälle auftreten, warum wurde nicht am nächsten Tag operiert?


    Und die wichtigste Frage:


    Was bedeutet das für den Patienten, der nach einer präoperativen Darmspülung mit einer belastenden Diagnose nach Hause geschickt wird?



    Gruß


    E Rembs

  • Hallo,


    sicher ist es schwer für einen Patienten, nach Hause gehen zu müssen. Es ist auch schwer, das einem Patienten erklären zu müssen.
    Hier geht es doch um etwas anderes. Ein Patient wurde zur Op aufgenommen. Die stationäre Aufnahme ist bei der o.g. Diagnose an sich begründet. Halten wir das doch einmal fest. Alles andere ist spekulativ und sieht, bei allem Respekt, ein wenig nach dunkelgrünem Tisch aus.
    Das Unterstellen eines Managementfehlers ist nicht zielführend.
    Es ist nun mal ein Tagesgeschäft - die Verteilung der Ops und der Intensivbetten. Notfall geht vor planbarer Op, ungeachtet dessen, dass ein Notfall mehr Intensivtherapiezeit als ein Regelfall benötigt. Das Verantwortungsbewußtsein kann hier diktieren, dass die geplante Op richtig verschoben werden muss. Etwas anderes hatten sicher die Kollegen auch nicht vor.


    Allen eine interessante Arbeitswoche und wenig Ärger mit der Bürokratie


    Gruß


    bdomurath
    Bad Wildungen

  • Moin Moin,


    ich teile völlig die Auffassung von Herrn Domurath.
    Rein formal betrachtet, hat der Krankenhausarzt bei der Aufnahme des Patienten völlig richtig entschieden, den Patienten -medizinisch notwendig- vollstationär zu behandeln. Die Schwere der Erkrankung des Patienten und die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft geplante Behandlung liessen keine andere Entscheidung zu. Das hat letztlich auch der MDK bestätigt. Es handelte sich auch um ein geeignetes Krankenhaus, und es waren offensichtlich ausreichend Kapazitäten zur Durchführung der elektiven Behandlung vorhanden.-Wie anders hätte der Patient ansonsten auf dem OP-Plan eingetragen werden können... Die Notwendigkeit der präoperativen Behandlungstage kann an dieser Stelle nicht eingeschätzt werden, da schlichtweg die umfassenden individuellen Informationen zum Behandlungsfall fehlen, jedoch hat der MDK diese präoperativen Tage in seinem Gutachten offensichtlich nicht moniert. Auch ist diese Fragestellung eigentlich überhaupt nicht relevant für das Thema.


    Während des Aufenthaltes hat sich die Situation in dem Krankenhaus nunmehr geändert. Durch die zahlreichen Notfälle waren -für den Krankenhausarzt bei Aufnahme (ex-ante-Sicht!!!)nicht vorhersehbar- die Kapazitäten für eine adäquate Behandlung des Patienten in absehbarer Zeit ausgeschöpft.
    Da die Operation in absehbarer Zeit nicht durchgeführt werden konnte, bestand ab diesem Zeitpunkt keine medizinische Notwendigkeit mehr für eine vollstationäre Behandlung in diesem Krankenhaus. Der Arzt hat abermals die richtige Entscheidung getroffen, den Patienten zu entlassen (auch eine Verlegung in ein anderes geeignetes Krankenhaus mit vorhandenen OP-Kapazitäten wäre theoretisch möglich gewesen).


    Für die durchgeführte Behandlung bis zur Entlassung hat das Krankenhaus folglich einen Anspruch auf Vergütung, da der Abbruch der Behandlung bei Aufnahme des Patienten noch nicht klar erkennbar war.


    Es wäre nicht rechtskonform, wenn das Krankenhaus dadurch Schaden erleiden soll, dass ein Umstand, der von ihm nicht beeiflusst werden kann -nämlich ein Notfall, bei dem sofortige Hilfe geboten ist und nicht verweigert werden darf- eintritt.
    Es wäre auch nicht rechtskonform, dass ein Arzt indirekt gezwungen würde, eine elektive Operation durchzuführen, obwohl er im Vorfeld erkennen kann, dass eine Behandlung nicht in der gebotenen Qualiät erfolgen kann, weil z.B. die Kapazitäten nicht ausreichten. Er würde nämlich im Rahmen seiner Arzthaftung für einen eintretenden Schaden, der dem Patienten ggf. entstehen würde, aufkommen müssen.


    Der Kostenträger ist hier nicht im Recht, der MDK macht sich die Sache -wie leider nicht selten- zu einfach.
    Auch ich bin mir -wie Herr Domurath- ziemlich sicher, dass ein Richter die Entscheidungen des Krankenhausarztes bestätigen und dem Krankenhaus die ausstehende Vergütung zusprechen würde.


    beste Grüsse

    beste Grüße


    Dr. René Holm, MBA
    elbamed GmbH
    Geschäftsstelle Hamburg