"Extrawurst" für Maximalversorger?

  • Hallo Herr Selter, hallo Forum,

    es ist völlig klar, dass es immer Kliniken geben wird, die bei einem einheitlichen Basisfallwert Probleme haben werden. Das liegt am System, in das ja schließlich nicht mehr Geld hineingepumpt werden soll/kann.

    Hier nun neuer Input für die Diskussion:

    Zitat


    Auszug aus DRG-Zeitung von gestern (15.9.2004):

    Einheitlicher Basisfallwert und Kappungsgrenze
    Berlin. Der Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD) spricht sich für eine Verlängerung der Konvergenzphase auf vier, möglicherweise fünf Jahre aus. Von unterschiedlichen Landesbasisfallwerten wird abgeraten. Das steht in einer Stellungnahme an Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt und die Bundesgesundheitsminister der Länder zum Entwurf des Fallpauschalenänderungsgesetzes.
    Vorgeschlagen wir außerdem für den Fall, dass der krankenhausindividuelle Angleichungsbedarf mehr als 1,5 Prozent der Budgetsumme beträgt, zwischen Krankenhaus und Kassen über eine Streckung der Anpassung zu verhandeln. Diese Regelung sollte schiedsstellenfähig sein.
    Aus jeden Fall will der Verband der Klinikmanager also am einheitlichen Basisfallwert für alle Krankenhäuser in einem Bundesland festhalten. Alles andere würde zu erheblichen Nachteilen für die Universitätsklinika führen, so die Begründung. Einheitliches Basisfallwert auf Landesebene in Verbindung mit einer Kappungsgrenze für den maximalen Verlust aus dem DRG-System sei dagegen sachgerecht.
    Baumann Fachzeitschriften – http://www.klinikmarkt.de

    Was nun?
    Gibt es also doch eine Chance für die Maximalversorger bei einem einheitlichen Basisfallwert? Oder etwa nur dann?


    Zitat


    Auszug aus DRG-Zeitung von gestern (15.9.2004):

    Schweizer Gesundheitskosten: weltweit Spitze
    ...
    Und man weiss, dass kleinere Spitäler höhere Kosten verursachen als grosse mit über 150 Betten.
    ...
    Swissinfo - http://www.swissinfo.org

    Bräuchten, wenn überhaupt, deshalb nicht eher die kleineren Häuser einen höheren Basisfallwert? Oder funktionieren die Kliniken in der Schweiz anders?

    MfG

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. med. Roland Balling

    Chirurg
    Medizincontroller
    "Ärztliches Qualitätsmanagement"
    Chirurgische Klinik, 82229 Seefeld

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag Herr Nachbar,

    natürlich haben die Maximalversorger eine Chance, allein schon aus dem Grund, weil es ohne sie auch nicht wirklich geht. Wie soll das denn aussehen, wenn diese spätestens 2007 pleite sind?

    Das unterschiedlich Basisfallpreise der Weisheit letzter Schluss sei, habe ich nicht behauptet, sondern es als einen Gedanken unter weiteren beschrieben. Unterschiedliche Basisfallpreise stellen selbstverständlich einen Wettbewerbsnachteil dar, wenn hierüber Patienten geschleust werden. Allerdings würden sie weiter die Konzentrierung der verschiedenen „Fallschweren“ an den jeweiligen Orten provozieren, was letztlich eine Spezialisierung bedeutet. Die ist ausdrücklich durch das DRG-System gefordert und somit ja fast begrüßenswert. Durch die geringere Varianz innerhalb dieser DRGs würden dann homogenere Fallgruppen entstehen. Dann könnte man wieder über einen einheitlichen Basisfallpreis reden. Dass das aber nicht wirklich sinnvoll, zielorientiert wäre und so reibungslos funktionieren würde, kann man diskutieren. Auch hier würden logischerweise Kliniken auf der Strecke bleiben, aber auch das ist ja nun mal gewollt.

    Ob eine adäquate Finanzierung bei einheitlichem Basisfallpreis über weitere Zusatzentgelte oder über entsprechend ausdifferenzierte DRGs oder sonstigen zusätzlichen aufwandentsprechenden Vergütungen unterstützt wird, ist letztlich die weiterhin zu klärende Frage. Keinesfalls kann sie beantwortet werden mit:
    \"Ihr müsst halt sparen bis ihr auf dem Stand einer Klinik der Grundversorgung seid. Ihr müsst nur wollen, dann geht das schon!\"

    Da das Roeder-Gutachten angesprochen wurde, möchte ich nur mal kurz einige Passagen zitieren, die unsere Diskussion hier direkt betreffen:

    -----------
    Eine pauschalierte Finanzierung ist nur eingeschränkt möglich, wenn die Therapie innerhalb einer DRG-Fallgruppe erheblich bezüglich der Inhalte und des ökonomischen Aufwandes variieren kann. Die teure Therapie wird wie schon ausgeführt vorrangig in hoch spezialisierten Abteilungen erbracht, die überwiegend im Bereich der Schwerpunkt- oder Maximalversorgung vorgehalten werden. Bisher wurden diese Bereiche weitgehend adäquat durch die Kostenträger finanziert, wenn im Rahmen der individuellen Budgetverhandlungen der besondere Leistungsumfang plausibel gemacht werden konnte.
    Im DRG-System werden diese Leistungen aber über die Pauschalierung „gleichgemacht“ und sollen grundsätzlich über die DRG-bezogene Pauschale auch einheitlich vergütet werden. Dabei soll keine Unterscheidung zwischen verschiedenen Spezialisierungen stattfinden. Die Kalkulation der bundesweit gültigen DRG-Relativgewichte orientiert sich aber an allen Fällen aus verschiedenen Versorgungsstufen, die in dieselbe DRG gruppiert werden. Somit kann schon rein technisch keine sachgerechte Erlösfindung stattfinden. Im DRG-bezogenen Basisfallwertvergleich wird die Klinik, die aufgrund ihrer Behandlungskompetenz und Spezialisierung die teuren Sachmittel häufiger einsetzt, teurer sein, als der nicht so spezialisierte Versorger. Die höheren Kosten sind aber nicht Ausdruck mangelnder Effizienz, sondern anderer Therapieinhalte, deren Indikation aber häufig über die Diagnosen nicht sichtbar werden kann...
    Lässt sich die Homogenität innerhalb von inhomogenen DRG-Fallgruppen über eine neue Organisation der Fallgruppen (Verschiebungen von Leistungen, Splitt etc.) verbessern, sollte diese Möglichkeit vorrangig genutzt werden. Ist dies nicht möglich, können derartige Leistungen über Zusatzentgelte adäquat finanziert werden, womit auch die Anzahl der DRGs überschaubar gehalten wird.
    ...
    Bei der DRG-Kalkulation für die Kostengewichte in der DRG-Version 2003 und auch 2004 wurde das so genannte Einhaus-Modell verwendet. Nach Bereinigung der Stichprobe durch verschiedene Verfahren wurde aus den verbleibenden Datensätzen der arithmetische Fallkostenmittelwert berechnet. Evtl. wurden gerade die im Rahmen der Analyse interessanten Sonderfälle über die Bereinigungsverfahren ausgeklammert und damit nicht in die Analyse spezieller Fragestellungen (z. B. Splitt einer DRG) einbezogen, wenn diese Analyse nur die Inlier berücksichtigte. Es ist zwingend erforderlich, bei Problemanalysen und Anpassungen des Fallgruppensystems immer alle Fälle zu berücksichtigen.
    Eigene Analysen haben ergeben, dass ein großer Teil der Probleme erst sichtbar wird, wenn interklinische Vergleiche von Verweildauern und/oder Kostendaten ergänzt durch Subgruppenanalysen erfolgen. Werden hierbei Auffälligkeiten gefunden, kann häufig die weitere Analyse der Morbiditätsdaten auf Fallebene klären, ob die Unterschiede zwischen den Kliniken allein auf ein unterschiedliches Behandlungsmanagement anscheinend gleicher Fälle oder auf unter-schiedliche Fallspektren innerhalb der untersuchten DRG-Fallgruppe zurückzuführen sind. Im Einhaus-Modell gehen die durch besondere Spezialisierung einzelner Kliniken verursachten Fallbesonderheiten häufig unter, da abhängig von der Gesamtfallmenge die Spezialisierungen teilweise einen eher untergeordneten Anteil an der Gesamtstichprobe stellen. ...
    Im Rahmen so genannter Kompetenzüberweisungen erfolgt die Zuweisung komplexer Fälle zur Diagnostik und Therapie in spezialisierte Zentren, was einen erheblichen Einfluss auf den Fallmix (Komplexität des Fallspektrums) hat. Soweit diese Spezialisierungen für die Versorgungskultur in Deutschland für notwendig erachtet werden, muss sehr genau darauf geachtet werden, dass diese nicht durch die Pauschalierung \"untergehen\". Werden die Behandlungen in Deutschland aufgrund falscher Leistungsanreize so weit „synchronisiert“, dass nur noch Standardbehandlungen angeboten werden, hat der aufwändige Patient mit besonderen Konstellationen kaum noch eine Chance, eine adäquate Behandlung zu erhalten. Nur wenn auch diesen Besonderheiten adäquat Rechnung getragen wird, kann das bestehende Behandlungsangebot aufrechterhalten werden. ...
    Spezialisierung wird grundsätzlich gewünscht und gefordert, so dass diese konsequenterweise auch gefördert und sachgerecht finanziert werden muss. Die DRG-Fallgruppen berücksichtigen den Aspekt der Spezialisierung aber häufig nicht, da sie nicht Fachgebiete sondern Erkrankungsgruppen abbilden. Unterschiedliche Fachgebiete bewirtschaften die gleichen DRGs, allerdings häufig mit differierenden
    Schwerpunkten und Fallspektren innerhalb einer DRG. Nicht selten führt die Spezialisierung innerhalb eines Fachgebietes dazu, dass Subgruppen aus einer DRG behandelt werden, die aufwändiger und damit kostenintensiver sind, als die „Mischung“ aller Fälle, die der Kalkulation des bundesweiten Relativgewichtes zugrunde liegt.
    ----------

    Ich höre hier auf, um den Post nicht noch weiter in die Länge zu ziehen (er ist schon deutlich grenzwertig). Aber zu möglichen Alternativen wird unter 6.3.5 -Lösungsansätze zur sachgerechten Finanzierung spezialisierter Bereiche- eingegangen (siehe bitte dort).

    Das die kleinen Kliniken bei uns generell die Teureren sein sollen, will mir dann nicht wirklich einleuchten, ansonsten hätten sie wohl nicht so laut gestöhnt, als die Konvergenzphase verlängert und mit niedrigeren Kappungsprozenten versehen wurde. Hier könnte man auch einfach sagen: „Hier wird unwirtschaftlich gearbeitet. Schließt Euch mit den Nachbarkliniken sinnvoll zusammen.“
    Außerdem haben wir ja mittlerweile festgestellt, dass wir nicht Australien sind. Die Schweiz ist zweifelsfrei näher und wir teilen in Ansätzen die gleiche Sprache, aber ob wir dann in diesem Aspekt deckungsgleich sind, vermag ich nicht zu beurteilen :d_zwinker:. Haben wir denn eine Statistik, die das hergibt (ich kenne keine)?
    Wie oben ausgeführt, ist die Größe nicht das einzige Problem.

    Da bisher seit Einführung der DRGs nicht wirklich alles so umgesetzt wurde, wie es gedacht war, dürften wir auch in dieser Frage noch mit Anpassungen rechnen. Warten wir es mal ab in welche Richtung das geht.
    Das alle damit zufrieden sein werden, dürfte berechtigterweise ausgeschlossen sein.

  • Hallo Nachbar (Herr Selter :i_troest: ), hallo Forum,

    Zitat


    ...natürlich haben die Maximalversorger eine Chance, allein schon aus dem Grund, weil es ohne sie auch nicht wirklich geht...

    Da stimme ich Ihnen 100%ig zu. Im übrigen bin auch ich dankbar, dass es sie / (Sie :d_zwinker: ) gibt.


    Zitat


    ...Allerdings würden sie weiter die Konzentrierung der verschiedenen „Fallschweren“ an den jeweiligen Orten provozieren, was letztlich eine Spezialisierung bedeutet...

    Wieso das eine Folge unterschiedlicher Basisfallwerte sein soll, kann ich nicht nachvollziehen. Im Gegenteil: Wie Sie ja schon selbst anmerkten, könnte der „Wettbewerbsnachteil“ dazu führen, dass auch Pat. mit schwereren Erkrankungen zu den „billigeren“ Anbietern umgeleitet werden.
    Oder meinten Sie, dass dann den Maximalversorgern wirklich nur noch die ganz schweren Fälle bleiben?
    Dies wäre in der Tat ein gewaltiges Problem:
    Für die Maximalversorger: noch mehr „Defizite“, Unterschreitung des vereinbarten Budgets, für die Assistenzärzte Probleme bei der Weiterbildung zum Facharzt in Folge zu geringer OP-Zahlen...
    Für die kleineren Häuser: Überlastung der vorhandenen Kapazitäten, Überschreitung des vereinbarten Budgets...


    Noch ein Wort zur Entscheidung des Verbands der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD):
    Kennen die Herrschaften das Roeder-Gutachten nicht oder messen sie ihm keinen größeren Wert bei?


    Zitat


    ...Wie oben ausgeführt, ist die Größe nicht das einzige Problem...

    Und schon wieder stimme ich Ihnen 100%ig zu :biggrin: .

    MfG

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. med. Roland Balling

    Chirurg
    Medizincontroller
    "Ärztliches Qualitätsmanagement"
    Chirurgische Klinik, 82229 Seefeld

    • Offizieller Beitrag

    Hallo Herr Balling,

    um noch mal kurz das simple Gedankenspiel darzustellen, welches vielleicht schludrig formuliert war: Durch Konzentrierung der verschiedenen \"Fallschweren\" (nicht 100 %, das wird natürlich nie so sein) in den Häusern der verschiedenen Versorgungsstufen resultiert in der DRG-Kalkulation eine Verschiebung der RG-Gewichte: \"Schwere Fälle\" werden tendenziell dann höhere RG erhalten, \"leichte Fälle\" dann tendenziell niedrigere.
    Wenn dann also der Kostenstruktur (dem Behandlungsaufwand) entsprechende RG-Gewichtungen resultieren, kann auch besser mit einem landesweiten Basisfallwert umgegangen werden (s.a. 1. Absatz im zitierten Roeder Gutachten).
    Schön, wenn es so einfach wäre, oder? :d_zwinker:

    Dass Systemanpassungen auch Einfluss auf andere Bereiche nimmt, lässt sich gar nicht vermeiden. Dass die Ausbildung darunter leiden würde, ist ja letztlich auch kein neues Problem. Das wird ja schon im Zusammenhang mit dem Arbeitszeitgesetzt länger diskutiert. Aber wer glaubt denn daran, dass mit solch einer einschneidenden Systemänderung letztlich fast alles so bleiben kann wie vorher? Erklärtes Ziel der DRG-Einführung ist ja genau nun mal das Gegenteil.

    Zitat

    Original von RolandBalling:
    Und schon wieder stimme ich Ihnen 100%ig zu :biggrin: .

    Lassen wir es doch einfach dabei! :d_zwinker:

  • Glück Auf liebe Groupies

    ich empfehle allen hier Diskutierenden mal die aktuelle Empfehlung der Ausschüsse an den Bundesrat zum 2. Fallpauschalenänderungsgesetz. Auch die Gefahr der \"Falschbewertung von Maximalversorgern\" wird hier gesehen. Auch deren Lösungsansatz wirft neue Horizonte auf. Da bin ich mal gespannt wie im November das Konkrete ist aussieht. (PS.: Dieser Beitrag ist von mir inhaltlich korrigiert worden, ich hatte primär der AOK als Verfasser geoutet. --- Tschuldigung!)

    Gelsenkirchen, Dauerregen

    M. Kilian

    Michael Kilian

    • Offizieller Beitrag

    Guten Abend

    Die Bundesratsdrucksache 606/1/04 ist sehr lesenswert
    Auch lohnt ein Vergleich Seite 7 der Drucksache mit:

    Strehl, Rüdiger
    Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 39 vom 24.9.2004

    Universitätskliniken/Fallpauschalen
    Die Hochleistungsmedizin bleibt auf der Strecke


    Zeitplan:

    Ohne Vermittlungsverfahren

    24.9. Bundesrat
    29.9 Anhörung
    29.10. 2./3. Lesung Bundestag
    26.11. Bundesrat 2. Durchgang.


    Szenario: Wenn der Vermittlungsausschuss angerufen wird, ist es denkbar, dass eine Einigung erst im Januar 2005 erfolgt.

    Wie inzwischen zu erfahren war, gibt es auch ganz handfeste finanzielle Gründe für die Ausschussempfehlungen.
    Wenn die Uniklinken Verluste in 2 stelligen Millionen Euro machen, müssen die Länderfinanzminister das Defizit ausgleichen, und das können und wollen sie nicht….

    Auch wenn es heute alles noch Spekulationen sind, wird die Vermutung geäußert, dass eine Kappungsgrenze sehr wahrscheinlich ist….(„Mehrheit für Obergrenze wird kommen“)


    Gruß
    Eberhard Rembs

  • Liebes Forum,

    ich habe mich über o.g. Artikel von Herrn Strehl im aktuellen Ärzteblatt sehr geärgert.

    Auch ich bin für eine Abstufung der Basisfallwerte nach Krankenhausarten (komme ja auch aus einer Uniklinik und Maximalversorger :d_zwinker: ). Aber Herr Strehls Kritik am DRG-System bezieht sich fast ausschliesslich auf generelle Schwächen des bisherigen Systems, die in der Version 2005 zum Grossteil angegangen worden sind. So ist die Intensivmedizin nicht mehr nur nach der Beatmungszeit, sondern auch nach Operationen und Prozeduren bewertet, die angesprochenen Chemotherapeutika und Antimykotika werden Teilweise extra entgolten usw. usw. Der Artikel von Herrn Strehl liesst sich fast wie der Forderungskatalog der Fachgesellschaften, dem die Inek mit dem G-DRG-System 2005 nachgekommen ist. Und bei der Forderung nach Abschaffung der unteren Grenzverweildauer kommt wohl zusehr der Ökonom durch, der lieber \"blutig\" verlegt, bevor ihm ein Cent entgeht.

    Und übrigens, dafür, das das InEK erst so kurz besteht, erbring es m.E. sehr gute Ergebnisse und Leistungen. :i_respekt:

    Auch die Kritik, dass sich aktuelle medizinische und ökonomische Veränderungen erst in 2 bis 3 Jahren im DRG-System niederschlagen, sticht nicht, da alle bisherigen Systeme deutlich träger waren.

    Ganz im Gegenteil, herr Strehl hat ein Problem mit dem Tempo der Entwicklung, denn er versucht mit Daten und Veröffentlichungen Politik zu machen, die von der Entwicklung längst überholt sind.

    Seiner m.E. nach berechtigten Forderung nach differenzierten Basisfallwerten hat er damit einen Bärendienst erwiesen. Es empfielt sich halt doch, aktuelle Entwicklungen abzuwarten, bevor man an die Öffentlichkeit geht :noo: .

    Stefan Stern

    Dr. Stefan Stern :sterne:
    Klinik für Anästhesiologie
    Klinikum der Universität München

  • Sehr geehrte Damen und Herren,

    es ist schon beeindruckend, wie die Maximalversorger incl. Universitätskliniken, die nun beim Scharfschalten des Systems aus dem \"Dornröschenschlaf\" (ungenügende Vorbereitung auf die DRG, schlechte Dokumentation, fehlende Teilnahme an der Kalkulation 2003, nur wenige nahmen an Benchmarkprojekten teil) erwachen und die Landespolitiker animieren, die Umsetzung des weltweit besten DRG-Systems(dank Bundesministerium für Gesundheit und InEK)so lange wie möglich hinauszuzögern. Wirtschaftlich geführte Krankenhäuser werden zugunsten der Maximalversorger bestraft.

    Klinik-Manager und Krankenkassen haben sich sehr früh mit den Wechselwirkungen der DRG beschäftigt (Benchmarking-Projekte mit AP-DRG, AR-DRG, G-DRG, Analyse der DRG-Gewinner-/Verlierer-Liste); diese Kliniken haben vor Jahren bereits versucht, die Kostensituation in den Griff zu bekommen. Die Maximalversorger haben sich dagegen \"zurückgelehnt\" und auf die Politik gesetzt. Ich frage mich täglich, wie kann ein Maximalversorger mit vier Geschäftsführern, vier Assistenten und einem Verwaltungsdirektor ein Unternehmen wirtschaftlich führen?

    Mir bekannte vereinbarte CMI 2003 einiger Uni-Kliniken (0,9 bis 1,2) belegen u.a. die schlechte Kodierqualität; sie sind nämlich viel zu niedrig, so dass der krankenhausindividuelle Basisfallwert weit über 3.000 EURO liegt. Drei der vier Universitätskliniken in meinem Verhandlungsbezirk haben einen gewichteten Basisfallwert 2004 ohne Ausgleiche von 2.884,63 EURO (Sie lesen richtig) bei einem gewichteten CMI von 1,219 (Bandbreite: 1,101 bis 1,455).

    Mit freundlichen Grüßen

    Ulrich Neumann