Begründung bei Nebendiagnosen

  • Hallo liebes Forum,


    in meinem Bemühen um ein einvernehmliches Auskommen mit den Kassen, gerate ich nun doch an gewisse Grenzen.... :sterne:


    Ich hätte gerne Meinungen aus dem Forum zu den von einer Kasse gestellten Fragen.
    Bei diesen Fragen schwanke ich nämlich zwischen medzinisch inhaltlicher Grundlagenschulung oder Verweigerung und der Bitte, es lieber gleich an den MDK weiterzugeben.


    ALSO
    Wie würden Sie bei folgenden Fragen antworten
    [f1](es reicht mir auch, wenn Sie mir einfach ein kurzes Statement geben wie: \"ausführlich, ist begründet\" oder \"haltlos\")[/f1]


    \"- ND I48.11 und I50.9. Welche therapeutischen, diagnostischen oder pflegerischen Maßnahmen wurden für die I48.11 ergriffen, die nicht schon zur Behandlung der I50.9 notwendig waren (und umgekehrt)?\"


    I48.11 = Chron. Vorhofflimmern
    I50.9 Herzinsuffizienz (z.B. auch globale)


    Und meine \"Lieblingsfrage\" :t_teufelboese: :
    \"- In diesem Fall geben Sie als Hauptdiagnose die J44.11 an. Diese Diagnose beinhaltet bereits, dass die FEV 1 zwischen 35% und 50% liegt. Zusätzlich geben Sie als Nebendiagnose die J96.0 (respiratorische Insuffizienz) an. Bitte erläutern Sie, welche Maßnahmen für die J96.0 ergriffen wurden, die nicht schon zur Behandlung der J44.11 notwendig waren.\"


    Mit den Varianten in der Formulierung wie:
    \"- Unserers Erachtens müssten die ND J96.0 mit der HD J4419 zu der HD J44.10 bis J 44.12 zusammengefasst werden\"
    und der Variante ohne Konjunktiv:
    \"...sind zusammenzufassen...\"


    J96.0 = akute respirat. Insuff.
    J44.19 = COLD m. akter Exazerbation, n.n.bez.
    J44.10 - 12 = ...mit Angabe der Einschränkung der FEV1


    Bin gespannt auf die Antworten
    Gruß
    _Medcon_
    :sonne:

  • Hallo Medcon,
    ich würde sagen: ab damit zum MDK mit einem freundlichen Hinweis auf den §275 SGB V.


    :d_niemals:

    Viele Grüße aus Sachsen
    D.Zierold

  • Hallo Medcon,


    ich würde dazu tendieren ein kurzes Statement an die Kasse zu senden wie: Kodierung ist begründet. Im Zweifel wird es die Kasse an den MDK geben und überprüfen.



    MfG

  • Liebes Forum,
    die beiden ersten Antworten lösen das Problem nicht. Die gleiche Antwort kommt dann selbstverständlich auch vom MDK. Wer diese Antwort gegeben hat, ist damit höchstens zweitrangig.
    Zu klären ist: ist die Antwort sachlich richtig?


    Maria

  • Wie ? was ?
    Hab´ich da was nicht verstanden ? Direkte Fragen dieser Art von Krankenkassen beantworte ich grundsätzlich nicht ! Die offizielle Prüfinstanz ist der MDK.
    Gruss :d_neinnein:

  • Moin, moin,



    :i_respekt:



    wie sich die Hardliner hier überbieten, Machtspielchen zu perfektionieren und bürokratische Hürden aufzubauen, um sich dann nachher über langwierige Prüfverfahren und verspätete MDK-Gutachten zu beschweren, sucht schon seinesgleichen.


    :noo: :noo: :noo:



    Gruß,



    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Guten Morgen!


    @Schimmer:
    Es geht ja um das Problem ob bestimmte Diagnosekombinationen kodiert werden dürfen, die eine ähnliche Behandlung erfahren. Bei Herzinsuff. und VHF gibt man ja z.B. Novodigal um beides zu behandeln. Frage: darf ich dann auch beides kodieren? Wenn ein getrennter Aufwand da ist z. B. ACE-Hemmer für die Herzinsuff. und Novodigal/Macumar für VHF habe wir bei uns kein Problem beide Diagnosen zu kodieren.
    Bei der COPD/respiratorischen Insuff. ist das Problem noch etwas anders gelagert. Hier wird aus meiner Sicht eine medizinisch sachlich falsche Zusammenlegung zweier Diagnosen gefordert. Aus J44.19 und J96.0 kann nicht automatisch zur Zusammenlegung zur J44.10-2 führen. Die J44.10-2 setzt die Durchführung einer Lungenfunktion voraus. Auch enthält die J44.10-2 nicht automatisch die J96.0 (wie von der Kassen unterstellt).
    In dieser Situation macht eine langwierige Erklärung wenig Sinn. Deshalb kurzes Statement an die Kasse (wenn man sich seiner Sache Sicher ist) und auf die Überprüfung durch den MDK warten.
    Zinsser :
    Wieso nicht? Wir haben hier ein ähnliches Verfahren, wo Anfragen der KK kurz!! beantwortet werden ohne medizinische Details weiterzugeben. Dies reduziert die Anfragen über den MDK (die in der Regel deutlich mehr Arbeit machen). Es geht ja darum sich die Arbeit so leicht wie möglich zu machen.


    MfG


  • Lieber Kassenfürst,
    ich kenne Sie hier als einen Mann der Gesetzlichkeit, Sie wollen doch jetzt nicht Kollegen, die nicht auf med. Fragestellungen von Verwaltungsmitarbeitern antworten, die harte Linie vorwerfen? Sie haben doch das wunderbare Instrument des MDK und mit dem sind lt. Gesetz die Fachfragen zu diskutieren, allein die Anfrage durch Kassenmitarbeiter bewegt sich m.E. ausserhalb der Legalität.
    Mit dennoch freundlichen Grüssen

    :augenroll: Joris Schikowski
    MC Klinikum Bad Salzungen
    Vors. RV MD der DGfM e.V.

  • Hallo Herr Schikowski,


    was die Datenschutzregelungen und vor allem deren Auslegung durch Krankenhäuser betrifft, habe ich mich in diesem Forum mehrfach als \"Gesetzloser\" geoutet (so sehr mich Ihre Einschätzung auch ehrt...).


    Legen wir doch mal wieder die Worte auf die Goldwaage:


    Die Kollegen, von denen Sie hier sprechen, haben eine saubere Dokumentation, sind sich ihrer Sache sicher und ziehen sich dennoch auf den Datenschutz und den SGBlich vorgeschriebenen \"Dienstweg\" zurück. So weit, so schlecht.


    Denn:


    Was ist denn aus Sicht eines Patienten schutzbedürftiger: Dass die Kasse über den ICD 10 erfährt, dass mein Patient sich eine fiese Geschlechsterkrankung zugezogen hat oder mit welchem Medikament diese behandelt wurde. (Achtung: konstruierter Fall zur Verdeutlichung der Perversion solcher Regelungen)


    Hier wird sich hinter gesetzlichen Regelungen verschanzt um \"dem anderen\" den schwarzen Peter zuzuschustern und ein (in vielen Fällen vielleicht leicht vermeidbares) umständliches und langwieriges Prüfverfahren in Gang zu setzen, über dessen Dauer und Ausgang dann auch noch geschimpft wird. So geht man unter Vertragspartnern nicht um!


    Und wenn Sie den eingangs geschilderten Fall einem Datenschutzbeauftragten vorlegen, wäre ich auf die Argumentation gespannt, mit der der Arzt sich mit Auskünften zu diagnostischen Maßnahme oder Therapien strafbar machen sollte, wenn die Grunderkrankung der Kasse völlig legal bekannt ist.


    Sorry, aber dafür muss ich kein Verständnis entwickeln...



    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Zitat


    Original von ToDo:
    Und wenn Sie den eingangs geschilderten Fall einem Datenschutzbeauftragten vorlegen, wäre ich auf die Argumentation gespannt...



    Guten Tag,


    siehe hier:


    5.2 Krankenkassen
    5.2.1 Arztbericht und Krankenkasse – ein Dauerthema
    …“ Direktanfragen der Krankenkassen bei den Leistungserbringern wie in dem uns vorliegenden Fall verletzen das Persönlichkeitsrecht der betroffenen Versicherten erheblich und müssen daher unbedingt vermieden werden. Direkten Antwortender Ärzte und Krankenhäuser an die Krankenkassen auf derartige Anfragen steht grundsätzlich die ärztliche Schweigepflicht entgegen, die zu verletzen eine Straftat ist. “




    http://www.baden-wuerttemberg.…e/1998/tb2.htm#t2_1_5_2_1




    Gruß
    E Rembs

  • Hallo,


    ToDo
    ich für meinen Teil habe die Erfahrung gemacht das wenn beide Seiten (muss man wirklich von Seiten im Sinne von Gegnern sprechen? ) viele Sachen durch kurze Telefonate klären können. Dies meistens dann wenn bereits eine gute im Interesse des Pat. / Krhs. / KK Zusammenarbeit erprobt worden war. (Warum nicht auch mal ein Bier zusammen trinken? ) :i_drink:


    Bei KK (teilweise auch nur bestimmten KK-Mitarbeitern) mit denen diese Zusammenarbeit nicht von gegenseitigem Respekt getragen ist , bin ich froh das es die Möglichkeiten über MDK und Sozialgerichte gibt.


    Zu einer inhaltlichen Diskussion bin ich immer aufgeschlossen.


    In dem beschriebenen Fall geht es m.E. aber eindeutig um medizinische Aspekte bei denen die meisten Mitarbeiter der KK, teilweise in besonders kniffligen fachspezifischen Problemen selbst ich, nicht mehr kompetent genug sind.


    Mein Vorschlag: warum nicht dem MDK in der Fallbesprechung darum bitten ein entsprechendes Telefonat mit dem Krankenhaus zu führen. Es muss doch nicht immer ein schriftliches Gutachten beauftragt werden.
    Ich habe damit schon gute Erfahrungen machen können. Teilweise sind dadurch sogar Begehungen vor Ort und entsprechende Gutachten vermieden worden. :sonne:


    Gruß


    M. Chudy

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Liebes Forum,


    vielen Dank zunächst für die Reaktionen,
    ich berichte mal, was ich getan habe und wie die Kasse reagiert hat...


    Zum Beispiel habe ich ausführlich erklärt, dass man z.B.grundsätzlich nicht die J44.xx mit der J96.0 zusammenfassen kann und bei erneuten Nachfragen auf diesen Inhalt meiner Erklärung verwiesen
    (wobei ich immer in der Akte nachgeprüft habe, ob die Kodierung der CCL-Diagnose J96.0 gerechtfertigt ist und dies in der AW bestätigt habe)
    (die Diskussion, wann was kodiert werden darf, können wir diagnosebezogen an anderer Stelle aufgreifen. Ich stelle meine Erklärung ins Forum und wäre neugierig auf Ihre Stellungnahme)


    :t_teufelboese: Das Problem dabei ist, dass die Kasse erstmal nur den DRG-Betrag überweist, der \"nach ihrem Rechtsempfinden\" gerechtfertigt ist. :t_teufelboese:


    Damit hat man den doppelten Nachteil:
    1. Erklärungen kosten unsere Zeit
    (die Kassenmitarbeiter profitieren von dieser medizinischen \"Schulung\" durch mich als Ärztin - auf inhaltliche Richtigigkeit könnten sie ja ihren \"Beratungsarzt\" befragen)


    2.Unser Haus hat die Leistung erbracht und richtig kodiert zur Abrechnung gebracht. Trotzdem laufen wir hinter dem Geld her - tröstet, dass es \"nur\" der Differenzbetrag ist


    :uhr: Wo nun mein Bemühen an Grenzen stößt ist die Aussage der Kasse, dass
    1. nicht alle Antworten ausführlich genug wären und :teufel:
    2. sie aus den Antworten offensichtlich nicht \"lernt\", sondern auf diese Weise ein Vorgehen entwickelt hat, anstelle der gemeinsamen Kommunikation mit dem Ziel zügig Fälle zu klären, nur Verzögerungen herbeiführt. :d_neinnein:


    Meine Motivation, das Forum zu befragen, folgte aus dieser Entwicklung, die ursprüchlich das Gespräch am \"runden Tisch\" war.


    Im Austausch mit anderen Medizincontrollern ist deutlich geworden, dass das Vorgehen zur Klärung der Kassenanfrage insbesondere bei CCL-Diagnosen sehr unterschiedlich ist:


    :biggrin: - Bei einigen ist es selbstverständlich, dass Fragen, die ausführlichere medizinische Zusammenhänge betreffen, nur mit Einschalten des MDK geklärt werden, um sich auf einer \"Augenhöhe\" zu unterhalten


    :biggrin: - bei anderen akzeptiert die Kasse die Erklärungen Medizincontrollers (in diesen Fällen auch ein Arzt)


    :lach: - und bei weiteren gibt\'s nach Hospitation im Krankenhaus kaum noch Nachfragen



    Mir wäre das Liebste, der MDK würde hinzugezogen - ich kann für meine Antworten gerade stehen - bei Fehlern auf unserer Seite haben wir diese auch korrigiert.
    Hospitation fände ich klasse, wobei dies auch das Problem des Datenschutzes in sich birgt, wenn ein Kassenmitarbeiter auf Station kommt.
    Auch der MDK-Arzt ist willkommen...


    Das Hinzuziehen des MDK scheint in unserem Haus als auch auf Kassenseite etwas zu haben, das an \"streitende Auseinandersetzung\" grenzt- :d_gutefrage:
    - Kasse: \"Wir können auch anders\",
    - Verwaltung \"Das muss doch nicht sein\"
    und so versuche ich die Lage zu entschärfen, weil ich die Schärfe gar nicht verstehe.


    Insofern kann man anders argumentieren, wenn man weiß, wie sich in anderen Häusern der anfängliche unspezifische Anfragenansturm entwickelt hat, bzw. regeln ließ und ob es primär solche Anfragen gab.

    Immerhin ist bei uns aus \"wir zweifeln alle Nebendiagnosen an\" oder noch simpler \"Nebendiagnosen ?\" und das gleich für über 30 Fälle am Stück eine differenziertere Fragestellung geworden - nur leider häufig mit für einen Arzt nicht nachvollziehbarem Grund für die Anfrage (\"welchen Aufwand macht das Vorhofflimmern beim Herzinfarkt\") und sich wiederholten unsinnigen Fragen (s.o.\"J96.0 in J44.10 zus.fassen\").


    ToDo   - seltsam, dass ausgerechnet von Ihnen ein \"Machtspielchen\" angenommen wird
    @M.eck - das ist es genau - Anfragen sollen reduziert werden, aber in einem für beide Seiten zumutbaren Verfahren.
    Meine Antworten sind in der Art wie \"...Laborkontrolle und Umstellung der Medikation\"
    @Schimmer - und das kommt auch vor, dass der MDK-Arzt es nicht nachvollziehen kann, jedoch die Antworten lassen es ihn in unserem Fall durchaus verstehen. Im Zweifel dann weitere Unterlagen
    @D.Zierold - dies wird durchaus so gehandhabt, ohne dass es irgendwie problematisch wäre da sich jemand \"angegriffen\" fühlt, weil der MDK eingeschaltet wurde.
    J-Schikowski   - eben, da ist die Sache mit dem Datenschutz...


    FAZIT:
    Kassenanfrage - sollte zu beantworten sein durch \"Dokumentation in Akte für Diagnose bestätigt\", auch mit \"Wert außerhalb des Grenzwertes mit Medikation\" usw. oder durch Kodierrichtlinie festgelegt zu überprüfen sein (HD COLD infektexazerbiert, ND Pneumonie) :deal:


    MDK - bei medizinisch inhaltlichen Fragestellungen und Informationen, die gegen den Datenschutz verstoßen (z.B. \"bei welchen Tätigkeiten bedurfte der Patient Hilfe\" oder dass er wegen des Rauchens ständig unterwegs war)


    Gruß
    _Medcon_
    :biggrin:


    See you later bei der Diskussion um die \"Senilität\"... :i_baeh: